Manejo inicial de la pancreatitis aguda.

Introducción

La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad frecuente que representa una de las principales causas de hospitalización por trastornos gastrointestinales, con importantes costes asociados y una incidencia en aumento[1]. Aunque la mayoría de los casos tienen una evolución leve, alrededor de un tercio de los pacientes desarrollan complicaciones locales o fallo orgánico, lo que empeora el pronóstico[2].

Este artículo ofrece un enfoque basado en la evidencia para el manejo inicial de la PA, abordando también la evaluación etiológica para prevenir recurrencias.

Pronóstico temprano

Tras el diagnóstico inicial de PA, es fundamental evaluar el riesgo de que el paciente desarrolle formas moderadamente graves o graves de la enfermedad, lo que orientará las estrategias de tratamiento. Factores como la obesidad, la edad avanzada y valores elevados de nitrógeno ureico en sangre (o urea) y hematocrito se han asociado con mala evolución[3],[4]. Aunque existen múltiples sistemas de predicción de la severidad, ninguno ha demostrado clara superioridad sobre otros, y su valor predictivo positivo suele ser limitado[3].

Fluidoterapia

La fluidoterapia ha sido considerada como uno de los pilares del tratamiento en la fase inicial de la PA. Tradicionalmente, se ha creído que una reposición agresiva de fluidos podría mejorar el flujo sanguíneo al páncreas, reduciendo así el riesgo de necrosis pancreática[5]. Sin embargo, estudios recientes, incluyendo el ensayo clínico WATERFALL de nuestro grupo, sugieren que una estrategia de fluidoterapia moderada (1.5 ml/kg/h y un bolo de 10 ml/kg en el caso de haber hipovolemia), ofrece mejores resultados que la fluidoterapia agresiva, reduciendo la sobrecarga de líquidos y las complicaciones asociadas[6],[7]. La solución de Ringer lactato parece ser preferible frente al suero salino normal debido a sus propiedades antiinflamatorias[8].

Manejo del dolor

El dolor es uno de los síntomas más relevantes en la PA, impactando significativamente en la experiencia del paciente. Los opioides son comúnmente utilizados debido a su potente efecto analgésico, aunque su uso se ha relacionado con un empeoramiento de la gravedad de la enfermedad en algunos estudios[9]. Este resultado podría estar sesgado, ya que los casos más graves son los que con mayor frecuencia reciben opiáceos. Otras alternativas como los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) han demostrado ser igualmente efectivos en el control del dolor durante las primeras 24 horas[10]. En un estudio piloto de nuestro grupo, el metamizol tendió a ser más eficaz que la morfina, pero el tamaño muestral fue muy pequeño[11]. La anestesia epidural puede ser una opción eficaz en casos de dolor incontrolado en unidades de cuidados intensivos[10]. Por último, los inhibidores COX-2 podrían tener efectos beneficiosos para la evolución de la enfermedad[12].

Nutrición temprana

Históricamente, se creía que el "reposo pancreático", evitando la ingesta oral de alimentos, era fundamental en el tratamiento de la PA con el objeto de prevenir la estimulación y secreción de enzimas pancreáticas. Sin embargo, estudios recientes han desafiado esta creencia. Numerosos ensayos clínicos aleatorizados en pancreatitis de buen pronóstico han demostrado que la alimentación temprana, incluso con una dieta sólida o blanda, es segura y se asocia con una reducción en la duración de la hospitalización y los costes, sin aumentar las tasas de intolerancia oral o complicaciones[13]. La evidencia muestra que no es necesario comenzar con una dieta líquida y avanzar gradualmente hacia alimentos sólidos sino que la introducción temprana de una dieta sólida o blanda es bien tolerada y acorta la estancia hospitalaria[13]. En pacientes con pancreatitis grave o moderada, que no toleran la alimentación oral, la nutrición enteral sigue siendo útil, pero en pacientes que toleran ingesta oral, no cambia la evolución de la enfermedad por lo que se debe evitar su uso generalizado[14]. En ausencia de estenosis duodenal, no hay ventajas para el uso de nutrición por sonda nasoyeyunal frente a la nutrición por sonda nasogástrica[15],[16]. Se debe evitar en general la nutrición parenteral en favor de la oral, o enteral en caso de no tolerarla[17], ya que se asocia a peores resultados. El uso de inmunonutrientes, como la L-glutamina y los ácidos grasos omega-3, requiere una mayor evaluación en estudios más amplios para establecer su verdadero beneficio en pacientes con PA. Si bien algunos estudios preliminares sugieren beneficios potenciales, la heterogeneidad en los resultados y el pequeño tamaño muestral de los mismos han limitado la generalización del uso de inmunonutrientes. En particular, los probióticos, que alguna vez fueron considerados una posible opción de tratamiento, han demostrado ser potencialmente peligrosos en pacientes con PA grave, con un aumento en la mortalidad[18].

Uso de antibióticos y tratamiento antifúngico

El uso de antibióticos en la PA es un tema controvertido por el uso excesivo que se hace de ellos. Si bien algunos pacientes pueden beneficiarse de su uso en casos de infecciones confirmadas o sospechas fundadas, la administración profiláctica de antibióticos en la PA sin evidencia de infección ha demostrado ser ineficaz. Varios metaanálisis han concluido que el uso profiláctico no reduce la incidencia de necrosis infectada ni mejora otros resultados clínicos[19].

Decidir cuándo administrar antibióticos en pacientes con PA que presentan signos de inflamación, como fiebre o leucocitosis, pero sin evidencia clara de infección, sigue siendo un desafío clínico. En estos casos, se ha propuesto el uso del marcador de infección bacteriana procalcitonina (con un punto de corte de 1 ng/ml) como una herramienta útil para guiar la decisión de iniciar o detener los antibióticos, reduciendo así su uso innecesario sin comprometer la seguridad del paciente[20].

En cuanto al tratamiento antifúngico, las infecciones por hongos, como la candidiasis invasiva, pueden desarrollarse en pacientes con PA necrotizante, particularmente aquellos pacientes en la unidad de cuidados intensivos que requieren catéteres venosos centrales, nutrición parenteral o antibióticos de amplio espectro. Sin embargo, los antifúngicos, tampoco deben administrarse de forma profiláctica; su uso debe reservarse para infecciones fúngicas confirmadas[21].

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

Los estudios sugieren que la realización temprana de una CPRE en pacientes con colangitis se asocia con una reducción significativa de la mortalidad hospitalaria, la mortalidad a los 30 días, el fallo orgánico y la duración de la estancia hospitalaria[22]-[24].

Sin embargo, el uso de la CPRE precoz (primeras 24-48h) en pacientes con PA biliar sin colangitis ha sido un tema de debate. Varios ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que la CPRE precoz no mejora los resultados clínicos en estos pacientes, incluso en aquellos con cálculos biliares o barro en el colédoco[25]-[27]. Por lo tanto, la CPRE precoz debe reservarse para aquellos con sospecha de colangitis. En presencia de coledocolitiasis, es el sentido común el que debe guiar cuando hacer una CPRE ya que tampoco ningún estudio ha demostrado que su realización sea prejudicial.

Evaluación etiológica

Identificar la causa de la PA es esencial para prevenir episodios recurrentes. La etiología biliar es la causa más común, responsable de aproximadamente el 60% de los casos[2]. La ecografia abdominal tiene una sensibilidad limitada para el diagnóstico de barro biliar vesicular, por lo que en caso de ausencia de litiasis biliar u otras etiologías en la ecografía se recomienda la realización de una ecoendoscopia, ya que permite su diagnóstico, además de valorar de forma precisa el parénquima pancreático y su sistema ductal. En los casos de PA biliar leve, la colecistectomía durante el mismo ingreso hospitalario es más efectiva en la prevención de recaídas y complicaciones relacionadas con los cálculos biliares en comparación con la colecistectomía diferida[28]. En los casos de PA con colecciones/necrosis, se recomienda retrasar la colecistectomía hasta que se controlen las complicaciones locales, generalmente entre 4 y 6 semanas después del episodio inicial[28],[29]. La realización de pruebas de imagen dará una idea de la regresión de colecciones para poder ser intervenido el paciente.

Otra causa importante de PA es el consumo de alcohol, que representa entre el 15 y el 20% de los casos [2],[30]. Aproximadamente el 50% de los pacientes que continúan consumiendo alcohol después de un episodio de PA tendrán recurrencias, mientras que la abstinencia reduce significativamente este riesgo[31]. La realización de intervenciones repetidas para fomentar la abstinencia de alcohol, incluso después del alta, han demostrado ser más efectivas que las intervenciones únicas realizadas durante la hospitalización[32].

La hipertrigliceridemia (HTG) es una causa menos común de PA en los países occidentales, representando entre el 2 y el 5% de los casos, aunque en países como China, su prevalencia es mucho mayor[33]. Para inducir un episodio de PA, suelen ser necesarios niveles de triglicéridos superiores a 1000 mg/dL[33]. Se ha demostrado que la PA inducida por HTG está asociada con un peor pronóstico y mayor riesgo de recurrencia[33],[34].

El manejo inicial de la PA por HTG es similar al de otras etiologías. Sin embargo, en estos pacientes puede ser necesario prolongar el ayuno para reducir los niveles de triglicéridos. Además, el uso de insulina y la plasmaféresis se han empleado como estrategias para reducir los triglicéridos, aunque la evidencia que respalda estos tratamientos en cuanto a la mejora de los resultados clínicos es limitada, e incluso la plasmaféresis podría ser perjudicial[35],[36]. Para evitar recurrencias, es esencial implementar cambios en la dieta, el estilo de vida y el uso de fármacos hipolipemiantes, con el objetivo de mantener los niveles de triglicéridos idealmente por debajo de los 200 mg/dL[37].

Conclusiones

El manejo inicial de la pancreatitis aguda continúa evolucionando, con nuevas evidencias que desafían prácticas previas e influyen en las estrategias clínicas actuales. Las herramientas actuales para predecir la gravedad de la enfermedad siguen siendo imperfectas, la fluidoterapia moderada guiada por objetivos ha reemplazado las estrategias agresivas debido a los resultados perjudiciales asociados con estas últimas. El control efectivo del dolor y la nutrición oral temprana son componentes esenciales en el tratamiento de la PA. El uso de antibióticos y terapias antifúngicas debe limitarse a casos con infecciones comprobadas o altamente sospechosas, evitando su uso profiláctico. La procalcitonina se ha propuesto como una herramienta útil para decidir cuándo iniciar o suspender antibióticos. La CPRE precoz debe reservarse para los casos de colangitis aguda, y se debe abordar la etiología de la PA para prevenir recaídas. La colecistectomía durante el mismo ingreso en casos de PA biliar leve puede reducir la recurrencia de la enfermedad.