Isquemia esofágica tras parada cardiorrespiratoria

Introducción

Situaciones de baja perfusión sistémica mantenida como la hipotensión, la insuficiencia cardíaca o la sepsis pueden favorecer la afectación esofágica por falta de aporte sanguíneo1,2. La isquemia es el principal factor determinante de la esofagitis necrotizante aguda, también llamada “esófago negro” por el aspecto endoscópico en casos avanzados debido a la necrosis.

Se presentan dos casos:

Caso 1: mujer de 74 años con antecedente de múltiples factores de riesgo cardiovascular que ingresa para cirugía urgente por isquemia de miembros inferiores. Durante la intervención presenta bradicardia que no responde a atropina ni a adrenalina. Precisa masaje cardíaco por disociación electromecánica. Una semana después, debido a la presencia de contenido hemático en la sonda nasogástrica y anemización (hemoglobina de 14 a 8.4 g/dl), se realiza endoscopia alta con hallazgo de mucosa de esófago medio-distal denudada, con lesiones con pérdida de sustancia y sangrado espontáneo al roce del endoscopio (Figura 1). El estómago es de aspecto normal. Tolera dieta triturada, por lo que se decidió actitud expectante, con buena evolución clínica.

Caso 2: mujer de 84 años que ingresa para recambio valvular por estenosis aórtica crítica. Durante el procedimiento presenta inestabilidad hemodinámica por bloqueo auriculoventricular completo que condiciona parada cardiorrespiratoria. Se consigue revertir con maniobras de reanimación. Posteriormente la evolución es muy tórpida. Presenta disfagia progresiva, por lo que se realiza endoscopia alta con hallazgo de mucosa esofágica denudada, con nódulos violáceos y ulceración del esófago inferior que estenosa la luz e impide el paso del endoscopio (Figura 2). En pruebas de imagen el estómago no parece afectado, por lo que se coloca sonda de gastrostomía temporal por parte de Radiología para nutrición. La paciente inicia la tolerancia oral pasadas unas semanas con buena respuesta.

Figura 1

Imagen de endoscopia digestiva alta en la que se observa mucosa de esófago distal eritematosa, congestiva, friable y con pérdida de sustancia.

Figura 2

Imagen de endoscopia digestiva alta en la que se objetiva mucosa esofágica denudada con nódulos violáceos.

La esofagitis necrotizante aguda o esófago negro es una entidad muy poco común con una incidencia de entre 0,01-0.28% en los pacientes que se someten a endoscopia alta1 y hasta el 0,2% en series de autopsias2. Puede asociarse a muy mal pronóstico, siendo la mortalidad de hasta el 50%2.

La patogenia es multifactorial, pero el principal determinante es el compromiso isquémico del esófago, lo que se evidencia por la mayor afectación distal ya que este segmento está menos vascularizado que el esófago proximal1,3,4. También se ha asociado a shock, infecciones, cetoacidosis diabética, vasculopatía, intoxicación alcohólica, obstrucción al vaciamiento gástrico y malnutrición1,2.

Puede manifestarse como hemorragia digestiva, dolor abdominal, náuseas, vómitos, disfagia, fiebre y síncope1,2. El diagnóstico es endoscópico, objetivándose afectación esofágica distal que se extiende proximalmente y terminación abrupta en la unión esofagogástrica1. El diagnóstico puede apoyarse en la biopsia, pero ésta no es imprescindible1. Puede complicarse a corto plazo con una perforación o a largo plazo con el desarrollo de estenosis esofágica1. No tiene tratamiento específico, el manejo se basa en medidas de soporte y mejora de la condición de base1.