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Gómez Pérez A, Gros Alcalde B, Navarro Rodriguez E, Pérez Montilla ME, Hervás Molina AJ. Fístula colecistocolónica, causa atípica de hemorragia digestiva baja. RAPD Online. 2021;44(3):110-112.
Introducción
La fístula colecistocolónica es una complicación inusual de la patología vesicular y supone el segundo tipo más frecuente de fístula colecistoentérica, tras la fístula colecistoduodenal. Se piensa que la inflamación crónica de la vesícula en el contexto de una colelitiasis o colecistitis crónica, es la principal etiología responsable. Sin embargo, se han descrito otras posibles causas como cirugía biliar previa, colecistostomía, traumatismos abdominales, afectación del colon ascendente por amebiasis, neoplasias o enfermedad diverticular. La hemorragia digestiva baja es una presentación infrecuente de esta patología y suele producirse por la ulceración serosa y erosión parcial de la pared de la arteria cística en el contexto de una inflamación crónica vesicular.
Caso Clínico
Paciente de 75 años, hipertenso, diabético y doblemente antiagregado por cardiopatía isquémica revascularizada. Acude a urgencias por dos episodios de rectorragia escasa en las últimas 12 horas junto con dolor abdominal difuso, sin cortejo vegetativo. No presenta repercusión hemodinámica pero sí analítica (hemoglobina de 10,9 g/dl; previa de hace una semana de 12,4 g/dl).
Se decide ingreso en planta de hospitalización. A las pocas horas presenta dos nuevas exteriorizaciones abundantes en forma de rectorragia con repercusión hemodinámica grave que precisa de intensa resucitación, transfusión de hemoderivados, contacto con cirugía y radiología. Ante el rápido deterioro clínico, se solicita angioTC de abdomen y pelvis (Figura 1), objetivándose sangrado arterial activo a nivel del ángulo hepático del colon y alteración anatómica vesicular compatible con fístula colecistocolónica. El paciente es trasladado para resucitación a quirófano, donde se activa el protocolo de transfusión masiva, ventilación mecánica e inicio de drogas vasoactivas. Una vez lograda la estabilización hemodinámica, se contacta con Radiología Vascular y Cirugía general, decidiéndose de forma conjunta tratamiento endovascular ante la comorbilidad del paciente y la extrema gravedad. Se realiza bajo anestesia general, embolización selectiva de la arteria cística (Figura 2a, 2b y 3).
Figura 1
a) TC sin contraste centrada en el ángulo hepático del colon y la vesícula (*); b) imagen de la fase arterial que demuestra extravasación del contraste en la vesícula biliar (cabeza de flecha) y en el colon (círculo), también revela la existencia de una fístula colecistocolónica (flecha); c imagen en fase venosa. Fistula colecistocolónica (flecha) sangrado activo con contraste en la luz del colon (círculo).
Figura 2
a) y b) arteriografía selectiva en la arteria hepática donde vemos extravasación del contraste (flecha) desde la arteria cística (*) que se cateteriza supraselectivamente y se emboliza con pegamento (dilución 1:4).
Presenta evolución posterior favorable, sin presentar nuevas exteriorizaciones hemorrágicas ni otras incidencias clínicas. Se decide colecistectomía programada diferida.
Discusión
La fístula colecistocolónica es una complicación rara de las enfermedades de la vesícula biliar y tiene una incidencia de 1 de cada 1000 colecistectomías que se llevan a cabo. Es más frecuente en mujeres, entre la sexta y séptima década de la vida[1].El diagnóstico previo a la cirugía es complicado, ya que que se trata de una complicación muy rara y que en un porcentaje elevado de pacientes suele cursar de forma asintomática[2].
La fístula colecistocolónica se produce como resultado de una inflamación crónica de la vesícula biliar. La inflamación produce ulceración e isquemia de la pared de la vesícula biliar, lo que provoca erosión y, finalmente, formación de fístulas. Aunque la patología biliar es la etiología principal de esta entidad, este tipo de fístulas pueden estar asociadas a traumatismos, infecciones amebianas, úlcera péptica, neoplasias biliares y diverticulitis[3].
La presentación clínica de esta complicación es muy variable, desde formas asintomáticas, que constituyen la forma más frecuente, hasta complicaciones como obstrucción intestinal, abscesos hepáticos o hemorragia digestiva baja. Cuando se presenta de forma sintomática, suele cursar como dolor abdominal, diarrea, ictericia o fiebre. La esteatorrea es una forma de presentación relativamente frecuente y se debe a que la fístula altera la circulación enterohepática de los ácidos biliares llevando a su malabsorción[1],[3].
El diagnóstico preoperatorio se basa en técnicas de imagen como ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética, CPRE y colonoscopia.
El tratamiento definitivo de la fístula colecistocolónica es quirúrgico. Si bien es cierto, que en pacientes con importante comorbilidad (obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedades cardiovasculares), debe valorarse el riesgo-beneficio de la cirugía y considerar la observación y vigilancia estrecha como alternativa[4].
La hemorragia digestiva baja como forma de presentación de esta entidad es excepcional, su magnitud es variable, pudiendo llegar a presentarse como una hemorragia digestiva masiva. En caso de exteriorización hemorrágica continua e inestabilidad hemodinámica refractaria a fluidoterapia, debe optarse por realizar una angiografía mediante TC multidetector, permitiendo fiablemente detectar y localizar el sangrado activo, además de identificar el vaso responsable, diferenciar la causa subyacente y diagnosticar variantes anatómicas. Toda esta información será útil para el posterior manejo (endoscopia, arteriografía o cirugía)[5].
De acuerdo a las principales guías clínicas de manejo de la hemorragia digestiva baja, en caso de demostrar extravasación de contraste, debe considerarse la embolización, aunque ha de tenerse en cuenta la comorbilidad del paciente, experiencia del centro y recursos del mismo. La embolización puede llevarse a cabo a través de agentes sólidos como los coils, agentes líquidos (cianocrilatos, esclerosantes) o mediante partículas[6],[7].
En el caso clínico de nuestro paciente cabe mencionar que dado el rápido deterioro clínico motivó que no se realizará colonoscopia, optándose por angioTC debido la situación de extrema gravedad. Una vez identificado el sangrado activo, se realizó consulta con Cirugía General y Radiología Vascular, que teniendo en cuenta la comorbilidad del paciente y la inestabilidad hemodinámica se optó por intentar en primer lugar embolización, y si esta no fuera exitosa, reservar en un segundo lugar la cirugía. El paciente tuvo una respuesta adecuada al tratamiento endovascular por lo que no precisó cirugía de rescate para control del sangrado digestivo.
