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Delgado Maroto A, Diéguez Castillo C, Lendínez Romero I.Esplenectomía como tratamiento del sangrado de varices gástricas de origen no cirrótico tras fracaso terapéutico endoscópico.RAPD Online. 2020;43(5):191-192.
Introducción
La hipertensión portal de origen no cirrótico, también llamada hipertensión portal izquierda o segmentaria, se caracteriza por la presencia de varices gástricas aisladas y esplenomegalia junto con una función hepática normal[1]. Las varices gástricas son más comunes en hipertensión portal de origen no cirrótico. Pueden deberse a diferentes causas siendo la principal la patología pancreática. Dentro de esta, la pancreatitis crónica es la causa más común, aunque también se han descrito casos asociados a neoplasias pancreáticas, pancreatitis aguda y pseudoquistes pancreáticos.[2],[3] El contacto estrecho de la vena esplénica con el páncreas la hace susceptible a oclusión/trombosis en caso de inflamación, produciéndose una redirección del flujo sanguíneo a través de los vasos gástricos posteriores y vasos cortos a las venas coronarias que drenan en la vena porta y, a través de las venas gastroepiploicas, a la vena mesentérica superior. De esta forma, el retículo venoso submucoso del fundus gástrico representa un puente anatómico entre las venas gástricas cortas y posteriores con las venas coronarias que, como consecuencia del aumento de la presión, puede dilatarse formando varices.[3],[4]
Caso Clínico
Presentamos el caso de un varón de 63 años con antecedente de pancreatitis aguda grave complicada hace más de 10 años, que desarrolla hipertensión portal secundaria a trombosis de vena mesentérica y cavernomatosis portal (Figura 1). Presenta varices esofágicas y fúndicas, esplenomegalia y una función hepática normal, estando en tratamiento con profilaxis primaria del sangrado con propranolol. Acude a urgencias por cuadro de hematemesis con repercusión hemodinámica, con hipotensión arterial (90/50 mmHg) y taquicardia (105 lpm). En la analítica al ingreso destaca urea 74 mg/dL, creatinina 1 mg/dL, función hepática normal, anemia aguda con hemoglobina 8 g/dL, plaquetas 85.000/µL y coagulación normal. Realizamos endoscopia digestiva alta objetivándose varices esofágicas grandes sin estigmas de sangrado reciente y sangrado activo procedente de varices fúndicas sin conseguir un correcto manejo endoscópico. El paciente sufre un empeoramiento clínico, con sangrado activo e hipotensión persistente a pesar de fluidoterapia y transfusión de hemoderivados. Ante persistencia del sangrado se opta por esplenectomía urgente objetivándose esplenomegalia con múltiples adherencias en tejido circundante, vasos cortos ingurgitados y dilatados y abundante colateralidad periesplénica. Se procede a liberación de adherencias, esplenectomía y sección de vasos cortos sin incidencias. Posteriormente el paciente evoluciona de forma favorable, con cese del sangrado y sin complicaciones postoperatorias. Tres semanas después realizamos control endoscópico que muestra disminución del tamaño de varices fúndicas e incluimos al paciente en programa de ligadura endoscópica de varices esofágicas.
Discusión
El sangrado de varices gástricas es una complicación grave de difícil control. Supone menos del 1% de causas de sangrado alto, aunque con una mortalidad que puede alcanzar el 20% en 6 semanas. El riesgo de mortalidad por varices gástricas secundarias a hipertensión portal izquierda es mayor que al sangrado por varices de otras etiologías.[3] El manejo endoscópico mediante escleroterapia ha demostrado una alta tasa de fallo para el control agudo del sangrado y de resangrado precoz. Por ello, la opción terapéutica más recomendada en caso de hipertensión portal izquierda sintomática es la esplenectomía y corrección de la causa primaria si es posible. El objetivo es reducir la presión del sistema mediante la interrupción del flujo de la arteria esplénica y consecuentemente del drenaje venoso y las varices fúndicas.[4],[5] En el caso de nuestro paciente, presenta un sangrado activo procedente de varices gástricas y, a su vez, presenta varices esofágicas grandes secundarias a cavernomatosis portal. Se decide realización de esplenectomía para descomprimir el territorio venoso ya que la mayoría de las varices del paciente dependen del territorio periesplénico y estas son las causantes del sangrado agudo, posponiéndose el tratamiento de las varices esofágicas mediante ligadura endoscópica a un segundo tiempo. Otras opciones terapéuticas como la embolización de la arteria esplénica deberían reservarse en caso de sangrado activo en el que no pueda realizarse esplenectomía. [2]Actualmente no se aconseja realizar la esplenectomía como prevención primaria en pacientes con hipertensión portal izquierda no complicada.[4]
