Pileflebitis asociada a diverticulitis aguda: una complicación infrecuente.

Introducción y presentación del caso

Presentamos un caso de un varón de 69 años con antecedentes de HTA y diverticulosis que consultó por fiebre de 39º y dolor en hipogastrio. A la exploración, el abdomen se encontraba blando y depresible, doloroso a la palpación en hipogastrio y fosa ilíaca izquierda, sin signos de peritonismo. Se solicitó analítica completa, donde únicamente destacó neutrofilia (93,7%) sin leucocitosis y PCR de 52,6 mg/l. Ante estos hallazgos, se solicitó TC abdominopélvica con contraste intravenoso en fase portal, que evidenció un segmento de sigma con numerosos divertículos en su luz y cambios inflamatorios de la grasa adyacente (Figuras 1A y 1B). En el parénquima hepático se visualizó gas en el interior de ramas venosas portales así como en venas mesentéricas (Figuras 1C y 1D), hallazgos compatibles con pileflebitis asociada.

Figura 1

Figura 1: TC abdominopélvico con contraste i.v. en fase portal. 1A (axial) y 1B (coronal): divertículos en sigma asociados a hiperdensidad y reticulación de la grasa del meso adyacente, compatible con diverticulitis aguda (flechas). 1C (axial): gas en el interior de ramas venosas portales compatible con pileflebitis (tromboflebitis séptica de la vena porta) y 1D (sagital): gas en el interior de ramas venosas mesentéricas (flechas).

El paciente fue dado de alta con el diagnóstico de diverticulitis aguda complicada y tratamiento conservador consistente en dieta blanda, antibioterapia de amplio espectro y analgesia habitual en caso de dolor. En revisión posterior, había mejorado clínicamente encontrándose asintomático y los parámetros analíticos se encontraban en rango de normalidad.

Discusión

La pileflebitis es una entidad poco frecuente pero con una elevada morbimortalidad, que consiste en una trombosis séptica de la vena porta o sus ramas. Suele relacionarse con infecciones intraabdominales que deben tener un drenaje hasta el sistema venoso portal, principalmente con la diverticulitis aguda seguida de la apendicitis aguda y la colangitis[1],[2]. Dicho drenaje lleva hacia el hígado la sangre procedente de las venas mesentéricas superior, inferior y esplénica. Al existir un sitio de infección, esto puede dar lugar a émbolos sépticos que migran hasta el hígado hasta provocar trombosis portal y produciendo abscesos, principalmente en el lóbulo derecho debido al alto flujo de la vena mesentérica superior (34% de los casos)[3], de ahí su elevada mortalidad.

Los agentes etiológicos más frecuentemente implicados son el Bacteroides fragilis seguido de la Escherichia coli. La clínica puede ser desde asintomática hasta fiebre, dolor abdominal e ictericia.

La prueba de elección para el diagnóstico definitivo es la TC abdominopélvica[4], en la que apreciaremos gas intraluminal en las venas del sistema portomesentérico y en ocasiones podremos ver el defecto de repleción venoso en relación con el trombo séptico. A estos hallazgos pueden asociarse colecciones intraabdominales o abscesos hepáticos, entre otros, en función de la gravedad del paciente[5].

La ecografía Doppler también puede aportar información interesante al demostrar la presencia del trombo y alteraciones en el flujo portomesentérico.

El tratamiento se basa en antibióticos de amplio espectro durante 4-6 semanas, pudiendo asociarse anticoagulantes si existe un estado de hipercoagulabilidad subyacente, aunque esto último es controvertido[6], pues no hay clara evidencia de que mejore el pronóstico. La cirugía se reserva para casos de no respuesta o complicación (drenaje de colecciones, isquemia intestinal, etc).

Conclusión

Si bien la pileflebitis es una entidad infrecuente, es necesario saber que es una posible complicación de las infecciones intraabdominales tales como la diverticulitis, establecer un diagnóstico precoz y reconocer los hallazgos en las pruebas de imagen para así poder mejorar el pronóstico de estos pacientes.