Colitis pseudomembranosa con neumoperitoneo. ¿Cirugía?

Introducción

C. difficile es un bacilo Gram-positivo anaerobio formador de toxinas (A y B) cuyo mecanismo no se conoce por completo pero están implicadas en la patogenia de la enfermedad, dada su capacidad proinflamatorias y citotóxicas, desarrollan en su forma sintomática la colitis pseudomembranosa o infección por C. difficile (ICD)[1]. Existen factores de riesgo como la edad avanzada, la hospitalización, y el empleo previo de antibióticos, siendo esta última el factor más frecuente, y persistiendo el riesgo de colitis tras el cese del antibiótico, sobre todo durante el primer mes[2].

La ICD tiene un alto riesgo de recurrencia e implica una morbimortalidad. Existen distintos grados de infección de acuerdo a las guías internacionales[3],[4] clasificándose en: leve (infección con diarrea como únicos síntomas), severa (leucocitosis >15.000 cels/mL, creatinina >1,5 mg/dL), severa complicada o recurrente (hipotensión o shock, íleo paralítico, necesidad de vasoactivos o megacolon tóxico,). Ante pacientes portadores pero asintomáticos no está aconsejado su tratamiento, y hasta un 25% de los pacientes puede presentar formas recurrentes en el primer mes tras la aparición de síntomas e infección[5].

Se presenta el caso de una infección severa complicada por Clostridium difficile, Se presenta el caso de un paciente colitis pseudomembranosa severa complicada que asociaba neumoperitoneo, para explicar su manejo y resolución mediante tratamiento conservador.

Caso Clínico

Se presenta varón de 45 años, natural de Venezuela, residente en España de larga data, con antecedentes personales de paraparesia espástica secundaria a ependimoma intramedular resecado hace 4 años, con nivel medular aproximado desde vértebra C8 y vejiga neurógena secundaria que requiere sondaje intermitente tres veces al día, y uso de colector nocturno. Además, presentaba obesidad mórbida, SAOS sin tratamiento con CPAP y era parcialmente dependiente para las actividades diarias.

Su tratamiento habitual era de tiazinida 8 mg (8-8-8mg), baclofeno 25 mg (50-50-50mg), oxibutinina 3,9 mg parches (dos días por semana) y gabapentina 300-300-600mg.

Acudió a Urgencias tras presentar episodio de dolor abdominal difuso de un día de evolución, de características opresivas asociando aumento de la espasticidad que previamente presenta. Refería que, tras una deposición de características duras, comenzó con diarrea y fiebre registrando más de 15 deposiciones. Asociaba cuadro de intensa sensación distérmica, con fiebre termometrada en domicilio de 38ºC. Interrogando al paciente, nos refiere que fue tratado hace dos semanas previas a este episodio, con Amoxicilina por posible ITU, suspendiendo el tratamiento hace tres días.

A la exploración se encontraba orientado y colaborador, aunque impresionaba de regular estado general, vigil orientado y colaborador. Tensión arterial 90/60 mm Hg, frecuencia cardiaca 85 y saturación 98%.

Abdominalmente mostraba un abdomen globuloso, blando, depresible, con molestias a la palpación en fosa iliaca derecha, hipogastrio, que no empeoraba con la descompresión brusca. Ruidos hidroaéreos presentes.

Analíticamente presenta leucocitosis de 21.230 cels/mL con 91% neutrófilos, una proteína C reactiva de 61 mg/L y procalcitonina de 23 ng/mL.

Se efectuó radiología simple de abdomen con pequeña dilatación de asas de intestino delgado y colon sin signos de obstrucción. Se decidió completar el estudio mediante tomografía de abdomen con contraste destacando leve cantidad de neumoperitoneo subyacente a la pared anterior abdominal a con presencia de algunas burbujas suprahepáticas, subhepáticas y adyacente a colon ascendente(Figura 1), en probable relación con perforación de víscera hueca. Se observaba un sigma redundante con leve aumento de densidad con rarefacción de la grasa parasigmoidea además de dilatación de algunas asas de intestino delgado sin más hallazgos de interés.

Figura 1

Tomografia abdominal donde se observan pequeñas burbujas de neumoperitoneo.

En su estancia en urgencias se realizó estudio de la toxina de Clostridium difficile, siendo esta positiva para cepa A+B.

Ante estos hallazgos diagnosticándose de Colitis pseudomembranosa con criterios de gravedad (leucocitosis e hipotensión) se decidió ingreso, iniciándose tratamiento conservador con dieta absoluta y antibioterapia intravenosa con Cefepime, para la cobertura de enterobacterias por posible peritonitis secundaria, así como antibioterapia dirigida para C. difficile con Metronidazol y Vancomicina para cobertura de C.difficile.

Durante su ingreso, se mantiene en observación a la espera de evolución de las molestias abdominales, con pauta iniciada de Metronidazol 500 mg cada 8 horas oral, Cefepime 1 gramo cada 8 horas intravenosa y Vancomicina oral 125 mg cada 6 horas. Presenta una evolución satisfactoria, mejorando abdominalmente, afebril, y descartándose manejo quirúrgico a pesar del neumoperitoneo inicial. Al quinto día se reinicia la ingesta oral alimentaria retirando Cefepime, y manteniendo vancomicina oral, siendo dado de alta al octavo día, sin deposiciones diarreicas, completando pauta en domicilio con vancomicina hasta un total de 10 días.

Requiere reingreso posterior a los tres días del alta por episodio de disuria y fiebre, presentando sedimento urinario patológico con cultivo de E. Coli, con correcta resolución con Ceftazidima.

Discusión

C. difficile es un bacilo Gram positivo, formador de esporas cuyos principales factores de virulencia son la toxina A y la toxina B. Su mecanismo no es del todo bien conocido, pero están implicadas en la patogenia de la enfermedad su capacidad citotóxica y proinflamatoria, que aumentando la permeabilidad intestinal[6]. Además tiene la capacidad de formar endosporas que le permite sobrevivir durante meses en el medio hospitalario[7].

Existen múltiples factores de riesgo que conducen a la aparición de esta infección, destacando la exposición previa a antibióticos, ya que se produce la alteración de la microbiota intestinal, desencadenándose una disbacteriosis intestinal que lleva a la colonización por C.difficile. En el caso de nuestro paciente, había estado expuesto a Amoxicilina/Clavulánico por la sospecha de Itu ante los sondajes vesicales reiterados. Los antibióticos más relacionado con su aparición son los de amplio espectro, sobre todo fluorquinolonas, clindamicina, cefalosporinas y penicilinas, en monoterapia o en combinación[2].

La mayoría de los pacientes colonizados por Clostridium difficile se mantienen asintomáticos, siendo portadores hasta el 20% de los pacientes adultos hospitalizados La distinción entre portador asintomático e infección se realiza solo por el contexto clínico, ya que las pruebas de laboratorio no permiten su diferencia. De igual modo, pacientes colonizados pueden tener diarrea por otras causas diferentes, lo que complica aún más el correcto diagnóstico de la ICD.

Su clínica cursa con diarrea, de características acuosas, asociando en ocasiones mucosidad, y con menos frecuencia rectorragia. De forma complementaria, se acompaña de dolor abdominal, febrícula, náuseas… pudiendo derivar en cuadros graves como la colitis pseudomembranosa fulminante o el megacolon tóxico[3].

Para su diagnóstico se basa principalmente en la positividad de las pruebas de laboratorio microbiológico (PCR de C. difficile y la detección de antígenos en heces) en un adecuado contexto clínico[3],[4]. Así mismo pueden ser de ayuda otras pruebas complementarias como la tomografía abdominal, que nos permite apreciar paredes engrosadas y presencia de ascitis o líquido libre en las formas más graves. Como ocurre en nuestro caso, ante la clínica del paciente se decide complementar el estudio con un TAC, revelando un engrosamiento difuso del sigma, con alguna imagen de neumoperitoneo, sin líquido libre.

Respecto al tratamiento, es imprescindible la suspensión del antibiótico inductor, cuando sea posible[7],[8]. El antibiótico de elección depende de la gravedad del cuadro y de si se trata de un primer episodio o una recurrencia; pero en líneas generales, el tratamiento de elección es la Vancomicina oral, tanto en casos leves como severos[4], modificación respecto a anteriores guías donde se recomendaba el Metronidazol como primer escalón terapéutico. En caso de infección fulminante, se recomienda Vancomicina oral o enteral con sonda nasogástrica y/o enema (en el caso de íleo) a altas dosis (500 mg cada 6 horas) junto con Metronidazol intravenoso (500 mg cada 8 horas).

El uso de vancomicina intravenosa no está indicado al no excretarse en el colon. Existen también alternativas recientes de tratamiento como la Fidaxomicina, antibiótico con indicación tanto para primeros casos como para recidivas, y el trasplante de microbiota fecal, técnica prometedora con evidencia para el uso en casos de refractariedad a tratamiento médico así como de megacolon tóxico, si se plantease una terapia ahorradora de cirugía[4]. Su uso no obstante se halla sometido a estricta regulación y requiere una gran infraestructura, por lo que no se encuentra disponible en la mayoría de centros.

Una vez iniciado el tratamiento correcto, la respuesta clínica debe aparecer a las 24-48 horas, consiguiendo su resolución en más del 25% de los enfermos a los 10 días[5].

Debemos tener en cuenta que del 3 al 8% de los infectados, pueden evolucionar a una colitis fulminante. Aunque hay situaciones claras que indican cirugía urgente, el momento exacto no está definido y continúa siendo en gran medida empírico. En nuestro paciente, a pesar de existir un factor de mal pronóstico como podría ser el neumoperitoneo, dada la escasa sintomatología o irritación abdominal, se decidió un manejo conservador con antibioterapia, sin plantear cirugía como primera opción terapéutica. Es decir, la presencia de neumoperitoneo, si bien es considerada un factor de mal pronóstico, no siempre se traduce en cirugía, ya que debemos contextualizar al paciente, y tener en cuenta su estado clínico.

En formas graves y refractarias, la colectomía subtotal estaría indicada si no hay mejoría clínica o existen factores de mal pronóstico, sumando una importante morbilidad al paciente, con el posible requerimiento de ostomía temporal o permanente. Aunque la colectomía es la técnica más extendida, existen otras alternativas quirúrgicas como la confección de una ileostomía con lavado anterógrado colónico intraoperatorio y postoperatorio con vancomicina[9] que parece presentar resultados similares con menor morbilidad, aunque no excluya la confección de ostomía.

Si bien Neal et al.[9] describieron un sistema de puntuación específico (Tabla 1) para clasificar la gravedad en función del resultado de sumar los factores del paciente, (leve 1-3, grave de 4-6 y grave complicada >7 ) aún no se han establecido las indicaciones concretas sobre la actuación quirúrgica, ya que no se ha establecido la puntuación necesaria para indicarla, ni qué técnica quirúrgica es la más idónea.

Para concluir, podríamos decir que la colitis pseudomembranosa presenta un registro clínico variado, desde portador asintomático, hasta formas leves o colitis fulminantes. La evolución depende tanto de la bacteria, como de las características clínicas del paciente. Debemos considerar que existen una serie de factores de mal pronóstico, que pueden desembocar en la cirugía del paciente, pero en otras ocasiones, a pesar de existir hallazgos radiológicos desfavorables, que incitarían a la cirugía, el contexto clínico del paciente, y la mejoría evolutiva con el tratamiento conservador, puede mostrar beneficios, individualizando siempre cada caso.