Descargar número completo
Download full issueCITA ESTE TRABAJO
Díaz Rubia L, García Verdejo FJ, Moya-Sánchez E. Hematoma subcapsular hepático como inusual complicación tras realización de CPRE en paciente con colangiocarcinoma. RAPD Online. 2019;42(5):185-87.
Introducción
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es un procedimiento tanto diagnóstico como terapéutico en la patología obstructiva de la vía biliar que presenta un porcentaje de complicaciones bajo (2-10%) y una mortalidad no superior al 1%.
Las complicaciones más frecuentes[1] de esta técnica endoscópica son infecciosas, principalmente pancreatitis y colangitis aguda, seguido de complicaciones hemorrágicas y de perforación duodenal.
Existen otras complicaciones más raras relacionadas con la CPRE, entre las que se encuentra el hematoma subcapsular hepático, del cual hay pocos casos descritos en la literatura científica actualmente
Caso clínico
Presentamos el caso de un paciente varón de 79 años con antecedentes personales de exfumador, hipertensión arterial, fibrilación auricular y diverticulosis colónica. Su tratamiento habitual era omeprazol 20 mg/24 horas, atenolol 50 mg/24 horas y sintrom 4 mg/24 horas. No tenía alergias medicamentosas conocidas.
Acude a urgencias por síndrome constitucional de tres meses de evolución con pérdida de 5 kilos de peso y aparición en los últimos días de fiebre de hasta 38,5ºC y dolor en hipocondrio derecho.
En analítica inicial destacó alteración en perfil hepático con aumento de GOT 417 U/L, GPT 663 U/L, GGT 883 U/L, bilirrubina directa de 3 mg/dl, bilirrubina total de 5 mg/dl y aumento de reactantes de fase aguda con 16.000 leucocitos (85% neutrófilos) y PCR de 95 mg/L.
Ante la sospecha de patología obstructiva de la vía biliar se realizó una ecografía abdominal urgente donde se observó una vesícula alitiásica y dilatación de vía biliar intra y extrahepática con colédoco de hasta 12 mm sin visualizar la causa obstructiva.
El paciente ingresó en planta de hospitalización donde se le realizó una CPRE que resultó de complejidad técnica por presentar un botón papilar pequeño y una papila rígida difícil de canular. Ante una elevada sospecha de infiltración tumoral, se le tomaron biopsias y se le colocó una prótesis en colédoco.
A las 24 horas del procedimiento el paciente comenzó con dolor abdominal intenso en flanco derecho, mal estado general y anemización con descenso de hemoglobina hasta 9 g/dL siendo la previa de 12 g/dL.
Se solicitó estudio de tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste intravenoso urgente que mostró (Figuras 1-3) importante hematoma subcapsular hepático alrededor de segmentos derechos de hasta 15 cm de longitud con algunas burbujas aéreas en su porción más craneal y sin signos de sangrado activo.
Figura 1
Imagen axial de TC de abdomen con contraste intravenoso en fase portal que muestra hematoma subcapsular hepático alrededor de segmentos derechos con algunas burbujas aéreas en su interior.
Figura 2
Imagen axial de TC de abdomen con contraste intravenoso en el que se visualiza hematoma subcapsular hepático alrededor de segmentos derechos con presencia de nivel líquido-sangre por efecto hematocrito.
Figura 3
Imagen en plano coronal de TC de abdomen con contraste intravenoso en el que se observa el voluminoso hematoma subcapsular hepático de hasta 15 cm de longitud craneocaudal. Asimismo se observa prótesis en colédoco.
Ante la estabilidad hemodinámica del paciente se decidió tratamiento conservador con analgesia, antibioterapia empírica y controles ecográficos (Figura 4), presentando buena evolución clínica que permitió el alta hospitalaria tras 2 semanas de ingreso.
Figura 4
Ecografía de control donde se visualiza la colección hemática subcapsular ligeramente hipoecogénica respecto al parénquima hepático adyacente.
Las biopsias realizadas dieron el diagnóstico de colangiocarcinoma y actualmente está pendiente de estudio de extensión.
Discusión
El caso presenta una complicación rara y poco descrita de la CPRE como es el desarrollo de un hematoma subcapsular hepático.
La CPRE es un procedimiento que, realizada por especialistas experimentados, provoca pocas complicaciones y poca mortalidad entre los pacientes, siendo las más frecuentes la pancreatitis aguda, la colangitis aguda, la hemorragia y la perforación duodenal.
En la literatura científica hay pocos casos descritos de hematoma subcapsular hepático tras CPRE y la etiopatogenia del proceso no está del todo clara[2]; parece ser que tendría lugar bien por una perforación de la vía biliar durante la canulación del colédoco con la guía (lo que explicaría la presencia de burbujas aéreas en el interior del hematoma en nuestro paciente) o por un aumento de presión del balón sobre la vía biliar, provocando en cualquiera de los casos, una lesión de radicales biliares con rotura de vasos sanguíneos y un consecuente daño en el parénquima hepático con paso de sangre y aire a su interior y la posterior formación del hematoma.
En nuestro caso probablemente también haya contribuido al proceso el que se tratara de un paciente anticoagulado.
La clínica que presentan los pacientes consiste en dolor en hipocondrio derecho, anemización y shock en los casos más graves.
El diagnóstico definitivo se realiza mediante pruebas de imagen, generalmente con TC y el tratamiento será individualizado dependiendo de las características del hematoma y de la situación clínica del paciente[3],[4]. En casos de hematomas autolimitados, sin signos de sangrado activo y estabilidad clínica se optará por tratamiento conservador y antibioterapia empírica pues existe riesgo de sobreinfección; si hay criterios de gravedad por hematomas grandes con sangrado activo o situación de shock hemodinámico será necesaria la cirugía[5] o embolización percutánea en casos seleccionados.
