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La incontinencia fecal (IF) funcional se define en base a los criterios Roma III como el paso recurrente incontrolable de materia fecal durante al menos tres meses en un individuo mayor de cuatro años. Con posterioridad los criterios Roma IV han incluido la presencia de escapes al menos dos veces en un periodo de cuatro semanas en lugar del concepto "recurrente" y no hace distinción etiológica como Roma III que diferenciaba entre causa estructural o neurogénica[1]. El conocimiento de esta entidad requiere conocer la anatomía del suelo pélvico, en especial los músculos implicados en los mecanismos de continencia (Figuras 1 y 2).
Epidemiología
Se estima que tiene una prevalencia del 5%; muy probablemente subestimada por ser con frecuencia un síntoma oculto, a menudo en pacientes institucionalizados. Aumenta con la edad de modo que su prevalencia se sitúa, según recientes estudios, en torno al 20% de los pacientes mayores de 65 años[2] y otros trabajos la sitúan en más del 56% de pacientes institucionalizados.
Por otro lado, es mucho más frecuente en el sexo femenino, por su relación con los cambios anotomofisiológicos resultantes de los embarazos y partos.
De acuerdo con el material no contenido nos encontramos un 60% de IF para gases, un 54% para heces líquidas y un 36% para heces sólidas[3].
Los datos epidemiológicos deben interpretarse cuidadosamente por tratarse de de una infradiagnosticada por los motivos señalados anteriormente[4].
Importancia
La importancia de la IF viene derivada de la afectación psicosocial que supone con un amplio menoscabo en la calidad de vida. Dicho menoscabo se ha intentado cuantificar mediante cuestionarios de calidad de vida e como el FIQL[5], del cual se ha validado una versión española[6]. Mencionar además la Escala clínica de Wexner útil en la evaluación del suelo pélvico (Tabla 1). Otro apartado menos cuantificado es el de las importantes implicaciones socioeconómicas que derivan de la IF.
Etiopatogenia
Su relación con la edad avanzada es consecuencia de su origen multifactorial en relación a distintos cambios que se asocian con la misma: esclerosis y debilitamiento muscular, denervación, afectación neurológica central, impactaciones fecales más frecuentes, etc[7].
El predominio femenino de la IF se deriva de la patología obstétrica que es la causa más frecuente como partos prolongados, recién nacidos de elevado peso, partos instrumentales, episiotomía, desgarro anal de tercer grado, partos domiciliarios, gemelares y múltiples. En relación a este último aspecto el porcentaje de IF en primíparas es del 35%y en multíparas del 44%. Los cambios neuromusculares acontecidos durante el parto son los responsables de IF que, si bien en una zona inicial no se tienen porque manifestar, con el paso de los años debido a los factores relacionados con la edad terminan por aparecer[7].
Las alteraciones neurológicas tanto centrales encefálicas como la demencia o el ictus como medulares o de las raíces sacras S2, S3 y S4 ocasiona la pérdida del control voluntario de la incontinencia tanto por déficit de sensibilidad rectal, lo que lleve a que en muchas ocasiones se asocia estreñimiento, como por denervación muscular. Un buen ejemplo es lo que se conoce como neuropatía del suelo pélvico por afectación del nervio pudendo que ocasiona un descenso del suelo pélvico, y es que más habitual en pacientes con situación de distensión crónica habitual de dicho nervio, de recorrido infructuoso especialmente en multíparas y pacientes con estreñimiento crónico[7].
La cirugía anal previa, en especial aquella que afecte a la musculatura esfinteriana como la fistulectomía, esfinterotomía lateral interna, hemorroidectomía o dilatación anal se asocia igualmente a incontinencia.
Otras alteraciones morfológicas como el prolapso rectal que se asocia con un50 a 75%, intususcepciones o periné descendente se asocian a IF.
Otras causas pueden ser las lesiones traumáticas de suelo pélvico y área esfinteriana y la diabetes mellitus; en cualquier caso lo más frecuente es que se trate de una patología multifactorial en la que en cada paciente tenga lugar más de una causa[7], [8].
Abordaje diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente clínico en base a los criterios de Roma; si bien es necesario confirmar su existencia y realizar una gradación de la misma.
Anamnesis
La base es la realización de una anamnesis cuidadosa en una situación de intimidad con el paciente, en la que se debe preguntar por el número de deposiciones diarias, si hay urgencia o sensación de heces previa, manchado de ropa interior y consistencia de las heces emitidas.
Hay que preguntar por antecedentes quirúrgicos, obstétricos, de estreñimiento previo y por la toma de fármacos que ocasionen relajación anal o diarrea.
Es necesario realizar el diagnóstico diferencial con la pseudoincontinencia ocasionada por la diarrea intensa.
No olvidar preguntar por el grado de afectación en la calidad de vida, cumplimentando para mayor precisión escalas específicas.
Los diarios de seguimiento del paciente a cumplimentar por el paciente diariamente ayudan a detectar la falta de cumplimiento o la ineficacia del tratamiento[7].
Exploración
La exploración es fundamental empezando por una inspección del periné para identificar su descenso (objetivable mediante el empleo de perineómetro) y la presencia de lesiones o cicatrices.
El tacto anal para detectar lesiones, cicatrices y lesiones del tabique rectovaginal. Se debe realizar siempre de forma dinámica empezando por el tacto en reposo, para evaluar el tono del esfínter anal interno de musculatura involuntaria, durante la tos para valorar escapes durante la misma y el reflejo tusígeno, durante la contracción voluntaria para valorar la musculatura estriada voluntaria dependiente del esfínter anal interno y del músculo puborrectal (fibras que forman parte del músculo elevador del ano) que forman una lazada anterior en el tercio superior del canal anal y por último durante la maniobra defecatoria para descartar disinergia defecatoria o detectar prolapsos o intususcepción.
El tacto rectal nos permite detectar masas, fecalomas y rectocele o enterocele[7].
Técnicas diagnósticas
La manometría anorrectal es la técnica inicial y fundamental en el diagnóstico. Nos permite realizar el perfil presivo (en reposo y contracción voluntaria para estudio de los músculos señalados), la sensibilidad rectal, la presencia del reflejo rectoanal inhibitorio (RRAI) y la compliance rectal que serán comentados en otros capítulos[8].
La realización de un test de perfusión de solución salina intrarrectal mediante la infusión de 1.500 cc de suero calentado a lo largo de treinta minutos, nos permite cuantificar el grado de IF y monitorizar la respuesta al tratamiento para el control evolutivo de la IF. Se considera normal un porcentaje de retención superior al 80%; aunque elevaciones en el porcentaje de retención aún inferiores al 80% consiguen una mejoría en la calidad de vida del paciente[9].
La determinación del tiempo latencia nervios pudendos (Figura 3) nos permite diagnosticar y cuantificar el origen neurológico de la IF, así como orientar el tratamiento más adecuado a cada en virtud de la indemnidad de la inervación muscular esfinteriana[10].
La ecografía endoanal (Figura 4) nos permite valorar y graduar el componente muscular de la incontinencia valorando el grado de lesión de los 3 músculos fundamentalmente implicados (los esfínteres interno y externo y el puborrectal) así como la existencia de patología asociada (abscesos, fístulas, etc.)[11].
La videodefecografía radiológica y mediante resonancia magnética (Figura 5) tiene un carácter dinámico que nos ofrece una visión morfofuncional de la contracción voluntaria y de la maniobra defecatoria, siendo especialmente útil en la detección de patología rectal como el rectocele, enterocele, el periné descendente y la intususcepción[12].
Tratamiento
Existen causas concretas de hepatopatía que pueden agravar, per sé, el desequilibrio hemostásico, como ocurre con el consumo enólico. Éste, además de inhibir directamente la agregación plaquetaria, suele acompañarse de déficits nutricionales que pueden disminuir la maduración de megacariocitos, aumentando la plaquetopenia. En sentido opuesto, puede disminuir la fibrinolisis, lo que promovería la trombogénesis.
Como fármacos que puedan ayudar al tratamiento sintomático de la incontinencia tenemos los formadores de volumen fecal a base de fibra para darle forma a las heces y facilitar la sensibilidad rectal. Para disminuir el tiempo de tránsito colónico y favorecer el endurecimiento de las heces como la loperamida o los quelantes de sales biliares. En los casos de incontinencia asociada a impactación fecal como en la encoprexis, los pasos serían el tratamiento evacuador y posteriormente la administración de laxantes y la posterior programación de enemas[13].
La reeducación rectoanal o biofeedback (Figura 6) es la técnica inicial más empleada y la más estudiada en la IF que ha mostrado su efectividad en diferentes estudios[14]-[16]. El objetivo fundamental es incrementar la capacidad de contracción de la musculatura esfinteriana voluntaria (puborrectal MPR y esfínter anal externo EAE) ante menor sensación ocupación rectal de forma progresiva mediante una maniobra correcta y coordinada.
Ello se consigue bajo visión directa y con control visual y auditivo, a veces con imágenes llamativas visualmente para los niños del perfil de presiones del paciente. No es incompatible con la cirugía pudiendo emplearse de forma complementaria antes y después de la cirugía[14]-[17].
Si no se dispone de un aparato de manometría un simple plan de rehabilitación basado en las medidas que se trabajan durante el biofeedback puede ayudar a mejorar la calidad de vida de los pacientes.
El tratamiento quirúrgico incluye en los casos menos graves desde la reparación de los defectos musculares del aparato esfinteriano mediante reparación de los músculos EAE + MPR mediante esfinteroplastias hasta la realización de aposiciones, plicaturas, o solapamiento. Un 70% de los pacientes sometidos a esfinteroplastia anterior tuvieron mejoría clínica, pero sólo un 55% consideraron que su continencia había mejorado; si bien un 45% estuvieron satisfechos con la cirugía[18]
Cuando existe marcada ausencia muscular se pueden emplear técnicas de transposición de otros músculos: gracilis, glúteos con/sin neuroestimuladores, colocación de un esfínter artificial. Las técnicas más complejas exigen la valoración cuidadosa de su potencial beneficio, ya que no están exentas de morbilidad[19].
Las nuevas técnicas incluyen la neuroestimulación tibial o de raíces sacras (Figura 7) que está aumentando progresivamente su implantación en nuestro país con una efectividad demostrada en diferentes series de casos; así pues un estudio multicéntrico doble ciego de 34 pacientes con neuroestimulación sacra demostró que 24 (89%) mejoraron durante el tratamiento activo de un mes comparado con placebo (63%)[20]. Estos resultados para la neuroestimulación tibial pueden llegar hasta el 70%. Existen otras técnicas como la administración de radiofrecuencia (método SECCA*) y otras que buscan aumentar la superficie del canal anal empleando politetrafluoroetileno, grasa autóloga, colágeno tratado con glutaraldehído (GAX), macro-moléculas sintéticas como cuentas de óxido de circonio cubiertas de carbón y silicona inyectable. La aplicación de técnicas de magnetismo o el empleo de células madre continúan aún en estudio[20]-[22], [29].
La realización de una colostomía definitiva; aunque habitualmente es considerada como el último recurso, debe ser considerada. En un estudio hasta un 84% de pacientes "probablemente" o "definitivamente" debieron de tener el estoma (comparado al tratamiento previo); aún más, la satisfacción global con el estoma fue calificada como 9/10. No obstante, llegado este momento, una alternativa mejor aceptada para el paciente puede ser la realización de enemas anterógrados a través de una cecostomía. No se debe perder de vista que el objetivo de cualquier tratamiento en la IF debe perseguir la mejoría de la calidad de vida[23], [24].
Conclusiones
La IF tiene una prevalencia subestimada, con importantes implicaciones en calidad de vida y socioeconómicas. Su etiología es multifactorial. El abordaje diagnóstico debe ser secuencial desde una correcta anamnesis y exploración, pasando por la manometría anorrectal como técnica complementaria más importante hasta otros medios diagnósticos como la ecografía endoanal, el tiempo de latencia de nervios pudendos o la defecografía, por lo que resulta importante contar con medios diagnósticos para médicos especialistas en gastroenterología. El tratamiento resulta efectivo pero aún resulta poco empleado y abarca inicialmente desde las medidas rehabilitadoras de biofeedback hasta la cirugía, la neuroestimulación y nuevas técnicas que precisan contar con una valoración diagnóstica completa morfofuncional para garantizar el éxito terapéutico.
