Serie de casos de linfoma no Hodgkin y hepatitis C. La importancia del manejo multidisciplinar.

Introducción

La infección por el virus de la hepatitis C es responsable no sólo de producir hepatitis crónica que puede conducir a cirrosis, estadio final de la hepatopatía crónica y carcinoma hepatocelular, sino también de enfermedades extrahepáticas. El amplio rango de manifestaciones extrahepáticas sugiere que la hepatitis crónica por virus C podría ser considerada una enfermedad sistémica[1].

En 1994 Ferri C et al publicó la primera serie de casos de pacientes con Linfoma no-Hodgkin B (LNH-B) que presentaban infección concomitante VHC. La hipótesis más aceptada para explicar la relación entre estas dos entidades es la estimulación crónica del sistema inmune por el VHC. Este tipo de linfoma se puede desarrollar por la progresión de una Crioglobulinemia Mixta, o como una entidad idiopática en pacientes con hepatitis C[2].

Nuestro objetivo es mostrar la experiencia en nuestro centro respecto a estas dos entidades.

Metodología

Hemos analizado de forma retrospectiva los casos de pacientes diagnosticados de Linfoma no-Hodgkin-B entre 2013 y 2016 en nuestro centro, asociado a hepatitis C en cualquier estadio de fibrosis.

Resultados

De un total de 72 pacientes con LNH-B, se encontraron ocho casos con hepatitis C. De éstos, cuatro eran hombres y otras cuatro mujeres. La edad media al momento del diagnóstico de LNHB fue de 58,1 años. Tres pacientes presentaban un grado de fibrosis avanzada (F3-F4) medida mediante elastografía y otros tres tenían una biopsia hepática compatible con cirrosis. Un paciente era F2 y otro F1. En tres de los pacientes el diagnóstico de LNH fue como hallazgo casual de adenopatías patológicas en pruebas de imagen por seguimiento de CHC; mientras que en los casos restantes el estudio diagnóstico se inició por hiporexia, pérdida de peso, nódulos patológicos a la exploración o síntomas B.

La carga viral al momento del diagnóstico de Linfoma fue positiva en cuatro pacientes (no respondedores a triple terapia o biterapia). De estos pacientes NR, tres desarrollaron CHC: en dos se trató el CHC con éxito, posteriormente consiguieron remisión completa del LNH tras QT y finalmente se trató de nuevo el VHC; el tercer paciente con CHC se encontraba en remisión completa del LNH cuando se diagnostica el CHC y finalmente fue éxitus por progresión del CHC sin llegar a recibir de nuevo tratamiento antiviral. El paciente que no desarrolló CHC presentó progresión del LNH y finalmente fue éxitus.

Tres pacientes se encontraban en RVS al diagnóstico de linfoma: uno presentó CHC y fue éxitus por descompensación hepática, por lo que no llegó a tratarse el LNH; otro fue éxitus por progresión del LNH y otro consiguió la remisión completa del LNH tras QT.

Hubo un caso con carga viral negativa por aclaramiento espontáneo al momento del diagnóstico de LNH, que consiguió remisión completa tras QT.

Los pacientes que presentaron una evolución tórpida con desenlace fatal (50%) tenían >60 años y un estadío de fibrosis avanzado. El 50% de los pacientes desarrolló hepatocarcinoma. Los pacientes que consiguieron la remisión completa (50%) tenían una media de edad de 47,7 años y menor estadío de fibrosis. En ningún caso se consiguió la remisión completa del LNH con tratamiento antiviral exclusivo. En ninguno de nuestros casos el tratamiento quimioterápico coincidió con la terapia antiviral.

Conclusiones

El grado de fibrosis y la edad se asociaron a una menor supervivencia en estos pacientes, tanto por la peor tolerancia y desarrollo de complicaciones con tratamiento QT/QT-RT como por el mayor riesgo de descompensación hepática y desarrollo/progresión de hepatocarcinoma.

Discusión

La relación del VHC y el LNH parece explicarse por el linfotropismo del VHC en pacientes infectados de forma crónica, si bien la etiopatogenia exacta es desconocida. Esta linfoproliferación maligna inducida por el VHC se puede presentar como dos variantes clínicas: LNHB como manifestación neoplásica de una crioglobulinemia Mixta-VHC, o más frecuentemente como complicación tardía sin manifestaciones hepáticas relevantes. Los pasos que llevan al desarrollo de un trastorno linfoproliferativo son desconocidos, si bien la expansión monoclonal junto con varios reajustes moleculares, translocaciones cromosómicas y la sobreexpresión de bcl-2 podrían ser responsables del desarrollo de linfoma no-Hodgkin[3].

El pronóstico de los linfomas B difusos de células grandes asociados a la hepatitis C es peor que el de los linfomas no asociados a hepatitis C. La transformación de linfomas de bajo grado a linfomas difusos de células B grandes es más frecuente en pacientes positivos para VHC que en los negativos. Los pacientes con hepatitis C y linfoma difuso de células grandes de estirpe B mostraron menos supervivencia media en los estudios hasta la fecha. Por tanto, la hepatitis C tiene una influencia negativa en la historia natural del linfoma no-Hodgkin[4].

Si bien es cierto que en nuestra serie en ninguno de los casos se consiguió la remisión completa de linfoma tras tratamiento antiviral, ésta sí se ha demostrado en pacientes VHC+ tras tratamiento con Interferón +/- Ribavirina, tal y como reporta la Fundación Italiana de Linfomas[5].

Los datos sobre el uso de ADD como tratamiento primario de LNH de bajo grado son más recientes y aún escasos, pero parece que una RVS es capaz de inducir la respuesta parcial o completa del tumor, a pesar de la ausencia de interferón[6].

Por su seguridad y eficacia la terapia con AAD deberían ser recomendada como primera línea de tratamiento en pacientes con LNH indolentes VHC positivos, tanto por su efecto en la curación del tumor como por los beneficios de la erradicación del VHC para el paciente, evitando complicaciones tardías y permitiendo mejor tolerancia a posibles futuros tratamientos quimioterápicos[7].

Sin embargo, en los pacientes sintomáticos o con alta carga tumoral, debe primar el tratamiento oncológico e iniciar el tratamiento antiviral de forma simultánea o de forma precoz durante el mismo.