Hernias traumáticas de Spiegel. Una revisión de 18 hernias de la literatura.

Introducción

Los criterios de hernia traumática de la pared abdominal consisten en la inmediata aparición de la hernia a través de una disrupción de la fascia o músculo, tras un trauma romo y sin penetración de la piel[1], [2]. La hernia de Spiegel (HS) es una hernia intraparietal que ocurre en la línea semilunar, es rara, representa de 0,5% a 2% de todas las hernias de la pared abdominal[3]. Las hernias traumáticas de Spiegel (HTS) son infrecuentes[4], [5]. Existen controversias en relación a la definición, clasificación, diagnóstico preoperatorio, necesidad de tratamiento urgente o diferido y seguridad del uso de mallas en su reparación. El objetivo de este trabajo es intentar responder a esas cuestiones y presentar una serie de la literatura de 18 casos.

Pacientes y métodos

Se ha realizado una revisión de la literatura médica mediante MEDLINE utilizando como palabras clave "hernia traumática de Spiegel" y como intervalo temporal los años 1950 hasta abril del 2015. Los parámetros tabulados fueron: edad, sexo, localización, mecanismo de lesión (se clasifican en tipo leve -causados por bicicletas y utensilios de trabajo-; tipo moderado -los causados por motocicletas, caídas y aplastamientos- y por último los causados por accidentes de coche); método de diagnóstico (clínico, ecografía, tomografía computarizada -TC- o intraoperatorio), lesiones asociadas (intraabdominales y óseas), tratamiento aplicado (urgente o diferido) y recidivas. El estudio describe 18 casos en 15 artículos[1]-[15]. No se incluyen 11 artículos no localizados. Se aplicó estadística descriptiva con cálculo de porcentajes y medias.

Resultados

La tabla 1 recoge las características clínicas de los 18 casos. Los artículos se distribuyen por revistas de diverso ámbito (cirugía 8, medicina clínica 2, cirugía pediátrica 2, urgencias médicas 2 y radiología 1), lo que demuestra la implicación de múltiples profesionales en el manejo de estos pacientes. La edad media fue de 34 años (intervalo, 5-69). Siete pacientes eran menores de 16 años. Hubo 11 varones y 7 mujeres. Localización: 7 izquierdas, 10 derechas y 1 sin determinar. 15 eran infraumbilicales. Según el mecanismo causal: 1) por trauma leve: 5; 2) trauma moderado: 8; 3) por accidente de tráfico: 4 y una sin definir. Se hizo el diagnóstico por la clínica en 5 casos; por ecografía en 3; por TC en 9 e intraoperatorio en 1. Lesiones asociadas en 5 casos: 2 perforaciones de íleon; 1 hematoma de colon ascendente; una lesión de mesenterio y un caso con fracturas costales. Ningún paciente presentó inestabilidad hemodinámica. El tratamiento fue urgente en 9 casos; diferido en 8 (media: 12 meses; intervalo 5 semanas - 3 años) y hubo una reparación espontánea. En los casos por trauma leve no hubo lesiones asociadas y se realizó tratamiento electivo en 4 casos de 6. La media del orificio herniario de la serie fue 5,7 cm (intervalo 3-12 cm). El contenido herniario durante la intervención fue: intestino delgado 8; sigma 1; epiplón, sigma e íleon en un caso y epiplón e intestino delgado en otro. Se utilizó cierre primario en 11 casos, malla en 6 y cirugía laparoscópica en 5 (1 urgente y otra con sutura simple). No se presentaron complicaciones postoperatorias, ni hubo recidivas herniarias. Se aplicó cierre primario en 11 casos, malla en 6 y cirugía laparoscópica en 5 (un caso urgente y otro con sutura simple).

Discusión

En el siglo XVIII La Chausse publicó un caso de hernia de Spiegel traumática[16]. Posteriormente, Selby describió en 1906 la hernia traumática de la pared abdominal[15]. La línea semilunar de Spiegel se define como la transición entre los haces musculares y la aponeurosis del músculo transverso del abdomen[3]. El área de Spiegel lateral al músculo recto anterior es una zona débil de la pared abdominal[1], [5],[17]. La localización herniaria infraumbilical es la más frecuente (15 casos de nuestra revisión), al faltar el refuerzo de la vaina posterior del recto anterior. Los niños tienen poco desarrollada la musculatura de la pared abdominal, siendo más vulnerables al trauma romo abdominal[8]. En nuestra serie 7 pacientes eran menores de 16 años. La edad media de los pacientes revisados es de 34 años, a diferencia de las hernias de Spiegel (HS) espontáneas que suelen ocurrir en adultos (sexta década)[10], [16]. El 61% de los pacientes estudiados eran varones. El defecto anatómico puede variar desde pequeños desgarros hasta defectos evidentes a la exploración[4]. La mayoría de estas hernias son intersticiales, permaneciendo debajo de la aponeurosis del oblicuo externo[11].

La HS traumática puede presentarse de forma aguda o tardía. Debe sospecharse en los pacientes que han sufrido un trauma romo abdominal. En nuestra revisión el traumatismo ocurrió desde varias horas (7 casos) hasta 3 años antes; con una media de 147 días. El contenido herniario dependerá de la localización y del tamaño del orificio herniario, predominando el intestino delgado (10 casos). La presencia de fractura vertebral o pélvica puede ocultar lesiones viscerales[1]. Los casos revisados fueron causados por manillares de bicicleta 5, caídas 5, accidentes de tráfico 4, motocicletas 2, equitación 1 y trauma abdominal 1. El mecanismo de la lesión es un trauma agudo tangencial sobre la pared abdominal, produciendo una elevación de la presión intraabdominal y rotura de la aponeurosis de Spiegel, sin penetrar la piel más elástica[20], [25]. Puede haber saco herniario en las presentaciones tardías o casos sin rotura del peritoneo[1].

Hay varias clasificaciones dependiendo de la etiología, el tamaño o la localización de la hernia. Hemos usado una clasificación según la intensidad del trauma: leve, moderado y de tráfico. Las de causa leve no tenían lesiones asociadas y el orificio herniario es menor de 5 cm. El contenido de la hernia suele ser el intestino delgado en los tres tipos.

El diagnóstico en casos urgentes dependerá del estado del paciente. Cuando haya inestabilidad hemodinámica una valoración clínica es suficiente para indicar la cirugía. En los casos restantes un estudio de imagen ayudará al manejo adecuado del paciente. En nuestra revisión no hubo inestabilidad hemodinámica en ningún paciente. Los síntomas son: antecedente de trauma, dolor abdominal, náuseas, vómitos, y los de obstrucción intestinal, estrangulación herniaria o perforación intestinal...[2], [6], [15]. Los signos clínicos que pueden presentarse son: equimosis en la pared abdominal, abrasiones cutáneas, masa abdominal dolorosa y a veces reducible que puede aumentar con los esfuerzos, hematoma de pared, palpación del defecto fascial o del anillo herniario...[7], [8], [14]. Se realizó el diagnóstico clínico en cinco casos (27%) de la serie revisada. El diagnóstico diferencial incluye hematoma de pared abdominal y hernia inguinal; siendo más raros los lipomas, fibromas, abscesos crónicos[1] o los tumores abdominales como nefroblastoma o linfoma[17].

Se presentaron lesiones asociadas en 5 casos (27%), coincidiendo con lo descrito en la literatura de las hernias traumáticas de la pared abdominal (HTPA)[18]. Cuando hay duda diagnóstica es aconsejable la ecografía(5). En niños es "gold standard"[14]. Su sensibilidad y especificidad son inferiores a la TC[1]. El diagnóstico de HS traumática se realizó mediante ecografía en 3 casos (17%), dos de ellos eran niños.

La TC permite generalmente un diagnóstico precoz, describiendo el defecto fascial, el contenido herniario, diferenciando la hernia del hematoma, descubriendo lesiones asociadas y facilitando información para un adecuado abordaje quirúrgico[1], [5], [11], [19]. Sin embargo la TC no es una exploración diagnóstica exacta en las lesiones de víscera hueca y los desgarros mesentéricos[20]. En nuestra revisión se hizo el diagnóstico mediante la TC en 9 casos (50%).

También se ha descrito la laparoscopia como herramienta diagnóstica en estas hernias, cuando la TC es poco concluyente. La laparoscopia evalúa lesiones en los órganos sólidos, diafragma, mesenterio, intestino y pared abdominal[2], [5], [21]-[23]. El tratamiento es quirúrgico, debiendo individualizarse. Cuando exista inestabilidad hemodinámica se aplicarán medidas de resucitación y rápido control de lesiones. En los casos revisados por nosotros ninguno presentó inestabilidad hemodinámica. Si, por el contrario, no hay afectación general, se podrá efectuar un tratamiento planificado[1]. Puede ocurrir curación espontánea en algunos casos de HTPA, con defectos pequeños y sin otras lesiones intraabdominales (a las 3-6 semanas)[22]-[24]. Se presentó resolución espontánea a los dos meses, en uno de nuestros casos estudiados[7].

La cirugía urgente está indicada cuando hay inestabilidad hemodinámica, lesiones intraabdominales asociadas que no admiten demora y estrangulación del contenido herniario[1], [2], [24]; pero es una reparación sobre tejidos lesionados, aumentando el riesgo de infección y recidiva. El tratamiento diferido puede efectuarse cuando se ha demorado el diagnóstico[22], en hernias pequeñas y sin lesiones intraabdominales[17]. El tipo de incisión debe adaptarse a cada caso. Se recomienda cirugía local en los traumatismos de "baja energía", con cierre primario del defecto[1], [19]. La laparotomía media es aconsejable en los traumatismos de "alta energía" con lesiones intraabdominales que requieran tratamiento quirúrgico[1], [2], facilitando una correcta exploración intraabdominal. En los casos revisados por nosotros hay cinco laparotomías medias (todas en cirugía de urgencias).

El abordaje anterior permite efectuar una reconstrucción parietal completa, necesitando una disección amplia para localizar el defecto y dejando una cicatriz poco estética[1], [4]. El abordaje anterior debe utilizarse en traumatismos graves y en casos de inestabilidad hemodinámica. La vía laparoscópica se ha usado en casos sin lesiones intraabdominales y pacientes estables, proporcionando menos dolor postoperatorio, alta precoz y menos complicaciones de la herida[4], [13]. En nuestra revisión 5 casos se trataron mediante laparoscopia (4 de ellos en cirugía electiva). Se recomienda usar malla en grandes hernias para evitar la tensión del cierre primario. Estando contraindicada en casos de contaminación intestinal[1], [2], [17], [18], [20], pudiendo usarse mallas biológicas[15]. En seis de los casos revisados se utilizó la prótesis. No se describieron complicaciones postoperatorias ni recidivas herniarias.

En conclusión, después de un trauma abdominal romo hay que tener presente la sospecha de una hernia traumática de Spiegel (muy rara). En caso de duda diagnóstica se debe realizar una ecografía o mejor una TC, siendo útiles también para descartar lesiones intraabdominales asociadas. El tratamiento es quirúrgico, pudiendo ser urgente o diferido, según cada caso. Se puede realizar un abordaje anterior con cierre primario o malla, o laparoscópico, con excelentes resultados.