Caso clínico
Varón de 67 años con antecedente de diabetes mellitus con mal control metabólico y signos de neuropatía periférica diabética y un episodio de hemorragia digestiva alta por úlcera péptica tratada endoscópicamente con escleroterapia hace unos 20 años. Comienza a estudiarse en las consultas externas de digestivo por cuadro constitucional con pérdida de 5 kg de peso, sin disfagia, dolor ni otra sintomatología. Se solicita una endoscopia digestiva alta (EDA) en la que se objetiva a nivel de esófago distal, inmediatamente proximal a la unión esófago-gástrica, de un divertículo esofágico de boca ancha de unos 4 cm de diámetro máximo, sin contenido en su interior y con mucosa intradiverticular conservada (Figura 1). El área de transición esofagogástrica es normal y presenta un cardias competente que no ofrece resistencia al paso del endoscopio convencional. Se solicita un TC toraco-abdominal que descarta complicaciones extradigestivas como causa etológica del divertículo y que muestra una dilatación sacular del esófago distal de 36mm de diámetro transversal máximo y 40 mm de diámetro cráneo-caudal, con paredes de grosor normal (Figuras 2 y 3). Ante la ausencia de sintomatología se decide tratamiento conservador. Actualmente, tras 5 meses de evolución, el paciente se encuentra asintomático, tolerando una dieta oral normal.
Discusión
Los divertículos esofágicos son dilataciones saculares formadas por todas las capas de la pared esofágica (divertículo verdadero) o por la mucosa y submucosa (pseudodivertículo). Según su localización se clasifican en divertículos cervicales (divertículo de Zenker), divertículos de esófago medio y de esófago distal (divertículo epifrénico).
Los divertículos epifrénicos son una patología benigna esofágica rara con una prevalencia desconocida ya que con frecuencia son un hallazgo incidental en el curso de una exploración por otro motivo. Son divertículos por pulsión del esófago distal, que se deben a una herniación de la mucosa y submucosa (pseudodivertículos) a través de las capas musculares de la pared esofágica[1]. En el 75-100% de los casos se asocian a una alteración de la motilidad esofágica, relacionándose principalmente con la acalasia y el espasmo esofágico difuso, aunque también se pueden asociar con una hipertonía del esfínter esofágico inferior (EEI) o un esófago en cascanueces[1, 2].
Clínicamente suelen ser asintomáticos y se diagnostican de forma incidental en el curso de una exploración por otro motivo, como es nuestro caso. Sin embargo, en el 37-63% de los casos los pacientes presentan síntomas, siendo los más frecuentes disfagia, regurgitación de comida no digerida, dolor torácico y pérdida de peso, e incluso sintomatología respiratoria debido a episodios de aspiración[1-4]. Para su diagnóstico está indicada la realización de una EDA que aporta información sobre el tamaño, localización y signos sugerentes de patología funcional, además de descartar la presencia de un proceso tumoral. La manometría esofágica ofrece información sobre su relación con una patología funcional esofágica o del EEI, siendo el hallazgo más frecuente una acalasia o espasmo esofágico difuso, seguido de un esófago en cascanueces o una hipertonía del EEI[1-4]. En nuestro caso no se completó el estudio con una manometría esofágica ya que el paciente no presentaba síntomas sugestivos de trastorno motor. El tránsito esófago-gastro-duodenal es útil para la planificación de una posible cirugía: tamaño, identificación y diámetro del cuello del divertículo, número, localización y distancia a la unión gastro-esofágica[1]. El tamaño medio es de 4-7 cm, y normalmente se trata de un divertículo único, pero hasta en un 15% de los casos hay 2 o más divertículos; su localización en el 70% de los casos es derecha y la distancia del divertículo al diafragma es variable, aunque por definición se encuentran en los 10 cm más distales del esófago[1].
En pacientes asintomáticos o mínimamente sintomáticos el manejo es conservador, ya que se ha visto que permanecen estables en el tiempo, sin que se observe una progresión significativa de los síntomas[3]. Para aquellos con síntomas importantes está indicado el tratamiento quirúrgico[1]. Éste consiste en la realización por vía laparoscópica o toracoscópica de una miotomía con diverticulectomía en el caso de divertículos de mediano o gran tamaño. Normalmente se asocia la realización de una funduplicatura que suele ser de tipo parcial, para prevenir el reflujo tras la cirugía[1, 2]. Es un tratamiento resolutivo en el 23-100% de los casos[1, 3, 4] pero las complicaciones postquirúrgicas no son despreciables con una tasa descrita del 25%. Por ello a la hora de plantear un tratamiento quirúrgico éste se reserva sólo para aquellos pacientes que presenten síntomas[5].
