Caso clínico
Presentamos el caso de un varón de 42 años, sometido a colecistectomía laparoscópica sin incidencias por colelitiasis sintomática por episodio de cólico biliar. Una semana tras la intervención acude por empeoramiento progresivo de dolor localizado en epigastrio con irradiación a hipocondrio derecho iniciado 72 horas tras la colecistectomía, acompañándose ahora de fiebre de 38ºC. En la analítica de control no se presentan alteraciones salvo una PCR discretamente elevada de 105,8mg/l (9,81x10e9L leucocitos, Hemoglobina de 137 gr/l, y Bi total y Directa normales). Y en la ecografía abdominal practicada al ingreso, se evidencia mínima cantidad de líquido libre abdominal inespecífico sin otras alteraciones. Ante la persistencia del dolor, se procede al ingreso del paciente para estudio, practicándose TAC abdominal 5 días más tarde, que pone de manifiesto una colección hepática subcapsular multilocular de 4 cm de espesor máximo, que diseca el contorno hepático desde la cisura interlobar (donde se localizan los clips quirúrgicos), y que se extiende cranealmente hasta la cúpula del LHD. De atenuación muy baja (-5- +10 UH) impresionando de bilioma, en lugar de hematoma subcapsular como diagnóstico diferencial, con mínima cantidad de líquido libre en pelvis (Figura 1). Para valorar la indemnidad de la vía biliar, se practica colangioresonancia posteriormente que confirma la presencia del bilioma subcapsular hepático, y otro asociado en lecho de 9x5x6 cm, con vía biliar normal (Figura 2). Ante la estabilidad clínica del paciente se decide su manejo conservador, mediante drenaje percutáneo que confirma el diagnóstico del bilioma, con extracción entre 200 y 250 cc de bilis clara en 3 ocasiones sucesivas (ausencia de contaminación en los cultivos practicados). Tras lo cual desaparece la sintomatología de forma progresiva, encontrándose totalmente asintomático el paciente tras 6 meses del episodio, resolviéndose finalmente el cuadro sin necesidad de ninguna otra maniobra invasiva.
Figura 1
Figura 1
Discusión
Un bilioma es una colección de bilis encapsulada fuera del árbol biliar, que se debe en la mayoría de los casos a a un traumatismo o a una lesión iatrogénica, y que presenta habitualmente una localización subhepática. Los biliomas postcolecistectomía son relativamente infrecuentes, con una incidencia que alcanza el 2,5%, manifestándose en la mayoría de los casos con dolor en hipocondrio derecho y fiebre a los 7 días de la intervención. Pero también pueden manifestarse con clínica de ictericia, o incluso con síntomas derivados de la compresión gástrica. Para el diagnóstico del bilioma subcapsular hepático son de elección tanto la ecografía como la TAC abdominal, jugando la colangioresonancia un papel importante a la hora de caracterizar la posible lesión asociada de la vía biliar principal. Su tratamiento inicial incluye la antibioterapia empírica y el drenaje percutáneo. Lo que suele resolver el cuadro en la mayoría de los casos, como ocurrió en nuestro paciente, aunque en ocasiones será necesario plantear el tratamiento de la causa subyacente. El tratamiento de elección sigue siendo controvertido por ello actualmente, ya que hay quien asocia además del drenaje percutáneo la realización de una CPRE con esfinterotomía +/- la colocación de stent plástico o un drenaje naso biliar, o una combinación de ambos procedimientos. Habiéndose demostrado todos ellos igualmente efectivos en la resolución del cuadro. Reservándose el abordaje quirúrgico únicamente en caso de lesión mayor de la vía biliar principal cuando falla el tratamiento inicial mediante drenaje percutáneo o endoscópico. En nuestro paciente dado que los síntomas asociados (dolor y fiebre) desaparecieron tras el drenaje percutáneo inicial, y dado que la vía biliar que se mostraba indemne en las pruebas practicadas (colangioresonancia y bioquímica hepática), preferimos evitar la realización de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con esfinterotomía y colocación de stent plástico, con sus posibles riesgos asociados, practicando únicamente el drenaje percutáneo del bilioma en varias sesiones, lo que finalmente resolvió el cuadro sin incidencias asociadas.
