Introducción y objetivos
Mientras que en el intestino delgado el número de bacterias es escaso, con 103 a 105ufc/mL, en su mayoría representadas por especies aerobias de tipo Gram positivas, en el intestino grueso la cantidad es superior (1011 ufc/mL) y se trata en su mayoría de de especies anaerobias de tipo Gram negativas[1]. El SIBO se define como una situación anormal en la cual el intestino delgado contiene un exceso de bacterias. Desde el punto de vista de su definición, el diagnóstico de SIBO se establece ante un recuento bacteriano >105ufc/mL en el intestino delgado proximal[2]. Otros autores también consideran SIBO a un recuento bacteriano ≥103ufc/ mL, si las bacterias aisladas en el aspirado yeyunal son bacterias que normalmente colonizan el colon[3], [4].
El SIBO aparece cuando se altera alguno de los mecanismos reguladores de la flora intestinal dando lugar a situaciones favorecedoras, entre las que cabe destacar: cambios en el pH gástrico (infección por Helicobacter Pylori, consumo prolongado de inhibidores de la bomba de protones, cirugía gástrica, hipoclorhidria típica del envejecimiento etc.), alteraciones en la motilidad gastrointestinal (hipotiroidismo, gastroparesia diabética etc.), alteraciones anatómicas del intestino delgado (bypass intestinal, intestino corto) y causas variadas (enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis crónica, hepatopatía crónica)[5] - [12]. Dada la diversidad de alteraciones que condicionan el SIBO, sus manifestaciones clínicas son muy variadas de tal forma que su sintomatología puede ser superponible a la de otras entidades englobadas en la esfera de la patología funcional (Síndrome de intestino irritable, intolerancia a hidrocarbonados etc)[13] - [16].
El gold estándar para el diagnóstico de SIBO es el cultivo de material de aspirado yeyunal por endoscopia[17], al ser un método invasivo, en la práctica habitual se emplean los test de aliento. Las pruebas del aliento se basan en administrar un carbohidrato que no se absorbe en intestino delgado (lactulosa, lactosa, glucosa o fructosa) y al llegar a colon se fermenta y produce hidrogeno que puede ser medido en aire espirado (Figura 1). Si se detecta la presencia de hidrogeno antes del tiempo estimado para llegar al colon, hay una evidencia indirecta de la presencia de bacterias fermentadoras en el intestino delgado[13] - [18]. Si la preparación del paciente ha sido correcta el valor basal de H2 debe ser inferior a 10 ppm. Un basal de H2 mayor o igual a 10 ppm puede indicar falta de preparación del paciente, en este caso se debe sugerir al paciente revisar la dieta, ajustarla y realizar el test con la preparación adecuada. En caso de haber realizado la preparación correcta, esto es altamente sugestivo de SIBO por lo que, en la práctica habitual se tiende a sospechar SIBO en los pacientes con alteración en los niveles de H2 durante cualquier test de aliento de tolerancia a hidrocarbonados[18].
El objetivo de nuestro estudio es valorar la prevalencia de SIBO en pacientes cuya indicación fue presentar un nivel de H2elevado o un pico precoz en cualquier test de tolerancia a hidrocarbonados realizado previamente.
Material y métodos
Se revisan de forma retrospectiva todos les test de aliento para diagnóstico de SIBO realizados entre enero de 2013 y diciembre de 2014 en la Unidad de Motilidad de Hospital Quirón Málaga. Se incluyen en el estudio aquellos test cuya indicación fue haber presentado un nivel basal de H2 elevado (> 10 ppm) o un pico de H2 precoz (< 60 minutos) en otro test de aliento (test de tolerancia a lactosa, fructosa o fructosa-sorbitol)
Tanto los test de aliento para diagnóstico de intolerancia a hidrocarbonados como los test de aliento para SIBO se realizan en la unidad de forma estandarizada. Como preparación previa al test se requiere: ayunas y no fumar durante 8 horas, dieta exenta de fibra durante las 24 horas previas, ausencia de preparación intestinal y de toma de antibióticos durante las 4 semanas previas. El paciente ingiere una dilución de 60 gr de glucosa en 200 ml de agua y se determinan los niveles de hidrógeno espirado (Gastrolyzer, Synmed) en situación basal (previa a la toma del reactivo) y cada 15 minutos tras su toma durante2 horas (Figura 2). Asimismo se registran los síntomas que presentan los pacientes en el trascurso del test y se determina un score que acompañara a la curva de H2 (Tabla 1). Se consideran patológicas aquellas curvas en las que se detecta un pico de 15 ppm sobre el valor basal de H2 o un nivel basal mayor a 20 ppm y ,por tanto diagnóstico de SIBO, el cual se refuerza en caso de presentar el paciente un score de síntomas >1.
Resultados
Durante el periodo de estudio se han realizado en la Unidad un total de 960 test de tolerancia a hidrocarbonados. Con la indicación de nivel de H2basal elevado o pico precoz se han realizado 37 test de SIBO en H2 espirado, 25 de ellos fueron mujeres y 12 hombres. La edad media de los pacientes fue 39 años con un rango de 16 a 66 años.
Los test realizados en los cuales se sospechó SIBO por sus niveles de H2 fueron: Test tolerancia a lactosa en 18 pacientes (49%), test de tolerancia a fructosa en 18 pacientes (49%) y test de tolerancia a fructosa-sorbitol en 1 paciente (2%). Se objetivó un nivel basal de H2 elevado en éstos test en 20 pacientes (54%) (los niveles oscilaron entre 10-63 ppm) y se sospechó SIBO por pico precoz en 17 pacientes (los niveles oscilaron entre 14-58 ppm). Todos los pacientes fueron interrogados acerca de la preparación previa y no se constató preparación incorrecta en ninguno de ellos. Los síntomas por los que se indicaron los TTH fueron: diarrea (7 pacientes), dolor abdominal 6 pacientes), distensión abdominal (4 pacientes) y meteorismo (8 pacientes). Un 40% de los pacientes presentaban una combinación de síntomas. La diarrea estaba presente en 15 pacientes (40%).
Durante el test de aliento por el que se sospecha SIBO 16 pacientes presentaron síntomas, siendo los más frecuentes dolor y distensión abdominal.
De los 37 pacientes, 7 presentaban intolerancia previa a hidrocarbonados (2 habían sido diagnosticados previamente de intolerancia a lactosa, 2 a fructosa y 3 a fructosa-sorbitol).
Se confirmó la sospecha de SIBO en 4 de los 37 pacientes (11%), los cuales fueron tratados con un ciclo de Rifaximina comprobándose su resolución posteriormente.
Discusión
La prevalencia del SIBO es muy variable y depende del tipo de poblaciones estudiadas y del método diagnóstico empleado. En nuestro medio se considera una entidad infradiagnosticada.
Las manifestaciones clínicas del SIBO dependen de la severidad de la enfermedad y de las causas subyacentes que conducen a su desarrollo. El espectro de su sintomatología es amplio, pudiendo existir individuos asintomáticos o con clínica leve como malestar y distensión abdominal, diarrea, flatulencia, pérdida de peso hasta déficit nutricionales severos.
Cualquier paciente con sintomatología compatible con SIBO y especialmente con condiciones predisponentes a éste debe ser evaluado para confirmar su presencia. La prueba de aliento es la mejor alternativa disponible en estos casos[19], [20] y aunque los protocolos para los test de aliento no están totalmente estandarizados, son sencillos, no invasivos y de bajo coste, por lo cual en nuestro medio es adecuada su realización Existen distintos sustratos para realización del test de SIBO, la glucosa ha demostrado ser útil incluso en pacientes gastrectomizados y con tránsito intestinal rápido, su sensibilidad es un 62% y su especificidad un 83%.la prueba de hidrógeno con lactulosa muestra menor sensibilidad y especificidad (68 y 44%, respectivamente). Como toda prueba de laboratorio, la prueba de aliento de SIBO no está exenta de resultados falsos positivos o falsos negativos. Los falsos positivos son raros y cuando se presentan pueden estar relacionados con contaminación de bacterias de origen orofaríngeo[21], con dieta rica en fibra y con alteraciones en la ventilación[22]. La preparación previa a la realización de cualquier prueba del aliento con H2 es de gran importancia y también es una causa de falso positivo en el caso del SIBO. La situaciones más importantes en las que se pueden presentar falsos negativos son: ausencia de de flora sacarolítica en relación a historia reciente de toma de antibióticos, laxantes o diarrea aguda o aumento del vaciamiento gástrico[18], [23] - [25].
Con los resultados obtenidos en nuestro estudio podríamos cuestionar la rentabilidad de realizar el test de SIBO en pacientes con nivel basal de H2 elevado o pico precoz de H2 en otros test de aliento realizados ante pacientes sin factores predisponentes a SIBO ya que tan sólo se ha confirmado la sospecha de SIBO en 4 de los 37 pacientes.
Si bien, hay que considerar que al tratarse de un test no invasivo y de bajo coste, continúa siendo recomendable su realización con el fin de no infradiagnosticar una entidad con potenciales consecuencias como un déficit nutricional severo y cuyo manejo terapéutico difiere de otros trastornos funcionales, se basa en antibióticos no absorbibles, con alto perfil de seguridad y con un elevado porcentaje de éxito. De hecho, en diversos estudios recientes se ha demostrado una mejoría significativa de los síntomas asociados al Síndrome de Intestino Irritable tras el tratamiento del SIBO subyacente con antibióticos no absorbibles (rifaximina)[26], [27] . Otros autores proponen investigar un posible SIBO y tratarlo en caso de existir de forma rutinaria previa a la realización de test de tolerancia a hidrocarbonados en pacientes con Síndrome de Intestino Irritable, ya que se ha demostrado que la alteración en la flora sacarolítica de estos pacientes podría conllevar una producción anormal de H2 y con ello un diagnóstico erróneo de malabsorción de azúcares[28].
Como limitación principal de este estudio abría que considerar el pequeño tamaño muestral y con ello la necesidad de ampliar el número de pacientes del estudio para corroborar los resultados obtenidos inicialmente.
