Introducción
La hemorragia digestiva baja (HDB) es la causa más frecuente de hemorragia digestiva. El origen más frecuente se sitúa en el colon, seguido del tracto digestivo superior y el intestino delgado (ID) que originan el 11-15% y el 2-15% de los casos respectivamente. Después de la introducción de la enteroscopia, el ID supone el origen de la hemorragia media, por lo que la HDB se redefinió como aquella que proviene de una fuente distal a la válvula ileocecal[1].
Si tras una evaluación inicial con gastroscopia (G) y colonoscopia (C), no se detecta el origen, se define como hemorragia digestiva de origen oscuro (HDOO). Si ésta persiste o recurre, la técnica de elección para su evaluación es la cápsula endoscópica (CE)[1] - [7].
El rendimiento global de la CE en la HDOO se sitúa en torno al 75%, con una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo del 95%, 75%, 95% y 86% respectivamente, cuando se compara con la enteroscopia intraoperatoria (que es considerada el gold standard para esta entidad). Así mismo, la tasa de resangrado cuando la CE es normal es muy baja, en relación a su resultado positivo (5-11% vs 48% respectivamente). Por todo ello, la CE se considera actualmente una técnica rentable para esta indicación[3], [4], [6], [7]. Además, debe preceder a la enteroscopia de doble balón (EDB) ya que ésta estrategia se asocia con mejores resultados a largo plazo, menos complicaciones y menor necesidad de recursos endoscópicos[8].
En el manejo actual de la HDOO, tanto si es manifiesta como si es oculta, ante la sospecha de tener un origen bajo (por debajo del ángulo de Treitz) se sugiere en primer lugar repetir la colonoscopia antes de realizar una evaluación del ID. Esta estrategia se recomienda principalmente ante la sospecha de que la primera colonoscopia haya sido de inadecuada calidad[4].
Por este motivo, el objetivo de nuestro estudio ha sido evaluar la utilidad de la CE en este escenario, y conocer si la CE puede dirigir la necesidad o no de repetir la colonoscopia. Además, hemos analizado el impacto diagnóstico y terapéutico de la realización temprana de la CE en pacientes ingresados por HDOO manifestada como rectorragia activa.
Material y métodos
Presentamos un análisis descriptivo con recogida prospectiva de los datos desde enero de 2009 a enero de 2014. Incluimos a 51 pacientes mayores de 18 años con antecedentes de HDOO (con G y C previas normales) manifestada con rectorragia (emisión de sangre rutilante o hematoquécica por el recto),ingresados en este periodo en nuestro hospital por recidiva de la misma. Se excluyó del análisis a los pacientes con otra sintomatología digestiva asociada a la rectorragia, las HDOO ocultas (anemia/SOH), las hemorragias manifestadas como melenas o hematemesis, los casos con C incompletas, y las contraindicaciones para la CE (oclusión intestinal o test de permeabilidad con cápsula Patency® anormal). A todos ellos se les realizó al ingreso una C completa y si no detectaba el origen, a continuación se indicaba la CE. Analizamos el porcentaje de pacientes diagnosticados con la C y con la CE. El seguimiento posterior fue de un año. Las CE administradas para evaluar el ID y el colon fueron respectivamente Pillcam SB1®y Colon1® (ambas de Given Imaging, Israel).
Todos los pacientes fueron preparados con Polietilenglicol para la C, con dieta líquida el día anterior para la CE de ID, y con Polietilenglicol y pequeñas dosis de fosfatos para la CE de colon (CEColon).
Los potenciales factores de confusión fueron la calidad en la preparación de la C, la experiencia del endoscopista, la demora de realización entre la C y la CE, y la hemorragia reciente. Todas ellas pueden empeorar la visualización óptima del colon.
Resultados
En el periodo estudiado, se realizaron en nuestro centro 666 colonoscopias urgentes en pacientes ingresados por rectorragia. De ellos, un 7,6% (51 pacientes) fueron incluidos en el estudio. El 62% eran hombres y la edad media fue de 63 años (r=23-94). No presentamos pérdida de pacientes en nuestro estudio. La C realizada al ingreso a todos los pacientes, fue diagnóstica en 8 y en el resto (43 pacientes) al ser negativa se indicó la CE. Antes del ingreso se realizaron una media de 2,6 exploraciones no diagnósticas por paciente: 51 C, 51 G, 20 tránsitos de ID, 9 tomografías axial computerizada (TAC), 2 ecografias, 2 EDB, 1 gammagrafía. La analítica al ingreso mostraba en todos los pacientes anemia ferropénica con una Hb media de 8 gr/dl (r=4,4-11,8).
Análisis del grupo de pacientes sin indicación de CE
En 8/51 pacientes (15,7%) se objetivó la causa de la HDOO en la C: colitis isquémica (3 casos), hemorragia diverticular (3 casos), angiodisplasia en ciego (1 caso) y úlcera solitaria de recto (1 caso).
Análisis del grupo de pacientes con indicación de CE
En los 43 pacientes no diagnosticados con la C se les realizó la CE que exploró todo el ID en 37/43 casos (86%). En los 6 casos incompletos se visualizó hasta el píloro (2 casos) e ileon (4 casos). No hubo retenciones ni estenosis, comprobándose la expulsión natural de la CE en todos los casos. A pesar de ser la exploración incompleta, en 3 de ellos se detectó el origen de la hemorragia (2 en cavidad gástrica y 1 enfermedad de Crohn). En los otros 3, se repitió la CE logrando completarla en 2 y en el único caso incompleto se realizó EDB por vía anal que fue insatisfactoria y a continuación otra C que mostró una úlcera en el ciego como posible etiología de la rectorragia.
El tiempo medio transcurrido entre la realización de la C y la CE fue de 58 días, siendo la mediana de 21 días (r=0-365).
La visualización de tiempo real que permite el software de la CE mostró la localización de la HDOO en 3/43 pacientes (7%), que fueron intervenidos de forma urgente. Tras la cirugía se confirmaron los hallazgos de la CE (1 angiectasia yeyunal, 1 fístula aortoentérica, 1 úlcera isquémica yeyunal).
En 5/43 casos (11,6%) se colocó la CE en duodeno distal mediante G. De ellos, 1 con cesta de Roth en el asa yeyunal (por antecedente de gastroenteroanastomosis) y en los otros 4 mediante el dispositivo AdvanCE® (US Endoscopy): 2 por negativa a deglutir la CE y 2 por exploración anterior incompleta.
En todos los casos la visualización fue excelente o buena, siendo regular en 2/43 (4,6%) por restos intraluminales en algún tramo intestinal. De éstos se repitió un caso, que presentaba hemorragia activa en colon.
Los resultados de la CE fueron los siguientes:
Resultado normal en 8 casos (18,6%). Durante el seguimiento de 1 año, no recidivó la hemorragia ni requirieron más pruebas.
Lesiones sin relación con la HDOO-R: 1 esofagitis péptica, 2 gastritis erosivas, 2 angiectasias gástricas, 3 duodenitis erosivas, 1 gastritis petequial, 4 micropólipos (2 en ID y 2 en colon), linfangiectasias intestinales, puntos rojos inespecíficos, 2 pequeños tumores submucosos no ulcerados (1 gástrico y 1 ileal) y 1 diverticulosis de ID.
El origen de la HDOO-R se detectó en 35/43 casos (81,4%) (Tabla 1):
En 10/35 casos (28,6%) se visualizó una hemorragia activa y fueron tratados como muestra la tabla 1. La hemorragia activa en colon de definió cuando existían abundantes restos hemáticos en colon siendo el ID normal. Estos hallazgos, motivaron la repetición de la C. En 3/35 (8,5%) que se negaron a la repetición de la C, se realizó CEColon urgente, siendo diagnósticas en todos (1 hemorragia por divertículo sigmoideo y 2 por angiectasias). Ninguno de ellos requirió terapéutica posterior.
Hallazgos más frecuentes: úlceras de ID seguidas de angiectasias de ID y hemorragia activa en colon. Los 5 casos compatibles con enfermedad de Crohn tenían afectación yeyuno-ileal (4 fueron compatibles por biopsia mediante EDB y 1 por ileocolonoscopia) y respondieron al tratamiento específico.
Los hallazgos de la CE motivaron la realización de 33 exploraciones endoscópicas, siendo terapéuticas en 19/43 (44,2%). En ninguna se registraron complicaciones.
Tras los hallazgos de la CE fue necesario explorar de nuevo el colon con C en el 23,2% de los casos (10/43 pacientes).
Tabla 1
Impacto diagnóstico y terapéutico de la CE en la HDOO-rectorragia
Análisis estadístico:Se describen los porcentajes de éxito (rendimiento diagnóstico) antes y después de realizar la CE, con el test no paramétrico de McNemar por tratarse de muestras dependientes. El porcentaje de éxito en el diagnóstico repitiendo la C si no se utiliza la CE es del 15,7% frente al 81,4% si se utiliza CE después de la segunda colonoscopia. La mejora tras realizar la CE implica una performance ratio=5.18, es decir, el porcentaje de mejora es del 518 %.
El test indica que las diferencias entre estos porcentajes son altamente significativas (p= 9,08 x 10-9), lo que muestra la elevada reproducibilidad de los resultados obtenidos.
Discusión
La rentabilidad diagnóstica de la CE en la HDOO se incrementa cuando se manifiesta clínicamente en lugar de ser oculta (92% vs 44%)[8,9] y cuando se realiza de manera urgente o precoz (en menos de 15 días) en lugar de programada (91% vs 32%)[10]. De igual modo, la rentabilidad de la C se incrementa cuando se realiza en las primeras 12-24 horas tras el ingreso, principalmente si ésta es severa[1], [11], [12]. La recomendación actual, siempre que la estabilidad del paciente lo permita, es realizar la C dentro de las primeras 24-48 horas del ingreso (como se realizó en todos nuestros pacientes), para incrementar la precisión diagnóstica, las posibilidades de tratamiento endoscópico y reducir la estancia hospitalaria[1], [2].
El impacto diagnóstico y terapéutico de la CE en la HDOO-R en nuestro centro, fue superior al 80 y 40% respectivamente. En aproximadamente un tercio de los casos permitió detectar en tiempo real la hemorragia active, e indicar de forma precoz la cirugía en torno al 10%.
En general, la HDB es más frecuente en los ancianos y se debe con mayor frecuencia a diverticulosis colónica seguida de las angiodisplasias, hemorroides y colitis isquémica[1], [11] -[14]. Estos datos coinciden con el resultado de la C al ingreso en nuestros pacientes. En nuestro estudio, el hallazgo más frecuente de la HDOO-R fue la enteropatía ulcerativa en ID seguida de la hemorragia activa en colon y las angiectasias intestinales.
En la HDOO, la CE diagnostica un 7-25% de lesiones fuera del ID y de éstas pasan desapercibidas para la C entre un 3,5-15%[15], destacando entre ellas el cáncer colorrectal (CCR) y las angiectasias del colon derecho. En nuestro estudio, la localización de la HDOO-R se encontró en ID en la mitad de los pacientes. En el resto de los casos, el origen de la HDOO estaba al alcance de la endoscopia convencional (gastroduodenal o colónico) y de ellas, casi un tercio se situaban en el colon y no fueron localizadas en las C previas. Esto pudo ser debido a una inadecuada preparación, a la inexperiencia del endoscopista o bien a la presencia de restos hemáticos por la realización de la C urgente al ingreso.
Por todo ello, en nuestra experiencia, no siempre la forma de presentación de la HDOO como rectorragia predice su origen en el colon, por lo que creemos que la indicación de la C debería depender de los resultados de la CE. Así, los datos actuales sobre la utilidad de repetir la C en la HDOO son muy escasos y el rendimiento global de esta estrategia es bajo (6%)[6], siendo en nuestro estudio del 15%. Se postula que podría ser rentable en casos muy concretos: en la detección del CCR en ancianos, ante sospecha clínica de lesiones colónicas y si la calidad de la C inicial es subóptima[6], [16]. Esto último, depende de la preparación intestinal, la calidad del equipo endoscópico, la presencia de hemorragia activa o la experiencia del endoscopista.
Por otra parte, repetir la C no resulta rentable en el caso de haberse realizado ésta 6 meses antes, como demuestra Gilbert et al.[17] en un estudio de 50 pacientes (con una media de 2,8 colonoscopias previas, dato similar a nuestro estudio), en las que no se encontró ninguna lesión. Sin embargo, en aquellos a los que se les realizó C después una CE, ésta mostró un 51% de origen extracolónico de la HDOO (angiectasias, tumores, enteropatía por AINES, erosiones de Cameron, enfermedad de Crohn), siendo éste un porcentaje muy similar al obtenido en nuestra experiencia.
Se ha visto que la repetición de la G y C en la HDOO no es rentable[18]. Sin embargo, tal y como muestra Fry y cols, repetirlas antes de la realización de una EDB es recomendable, dado que ésta encuentra un 24% de lesiones fuera del ID[19], [20]. En nuestro estudio, la CE generó la necesidad de visualizar el colon (mediante C ó CEColon) menos del 25% de los pacientes y la C inicial sólo diagnosticó un 15%. Ello supone que si se hubiese realizado la CE en primer lugar, sólo hubieran sido necesarias una de cada 3 C que se realizaron al ingreso por protocolo.
En la HDOO, la CE ha mostrado un incremento del rendimiento diagnóstico mayor del 30% sobre otras técnicas radiológicas en numerosos estudios con un NTT de 3[20], por lo que en nuestro estudio no las realizamos en el protocolo de estudio inicial. Así mismo, a diferencia de estas técnicas, la CE logra completar el estudio del ID en el 74-90% de los pacientes[5], [21], siendo un porcentaje similar en nuestra experiencia. Cuando la exploración es incompleta, la colocación de la CE en el ID mediante G, ayuda a completarla. Así mismo, a diferencia de las pruebas radiológicas, y aún cuando la CE encuentra un sangrado activo que impide visualizar la lesión, en nuestro estudio la CE permitió por una parte la localización de la HDOO (en ID o fuera de él), y por otra, dirigió la necesidad y también la vía de abordaje de otras técnicas (G, C ó EDB) o de la cirugía.
Por último, destacamos la utilidad del la CEColon en nuestro estudio, ya que localizó el origen de la hemorragia en todos los casos en los que se indicó. Actualmente esta técnica está indicada cuando la C está contraindicada, ante la negativa del paciente a la realización de la C (como en todos los casos de nuestro estudio) o cuando la C es incompleta[22], [23].
Las guías de práctica clínica actuales sobre el manejo de la HDB[1], [2] no contemplan el escenario objeto de nuestro estudio. Por ello, en base a la escasa evidencia científica publicada y nuestros resultados, proponemos un algoritmo diagnóstico para la HDOO manifestada por rectorragia (Figura 1).
Conclusiones
Con todo esto, podemos concluir que, en nuestra experiencia, la CE es un procedimiento diagnóstico muy eficaz y seguro, con un elevado rendimiento diagnóstico y porcentaje de exploraciones completas con nulas complicaciones. Así mismo,la CE indica la necesidad de tratamientos endoscópicos en casi la mitad de los pacientes. Las lesiones más frecuentemente encontradas son la enteropatía ulcerativa de ID y casi en la mitad de los casos detecta un origen accesible a la endoscopia convencional.
En nuestro estudio, la CE tiene un papel principal en la HDOO-R ya que puede evitar en la mayoría de los casos la repetición de la C. Además, su realización temprana dirige la necesidad de otras técnicas más invasivas y terapéuticas. En nuestra experiencia, la repetición de la C sólo se debería indicar ante la persistencia de la hemorragia cuando el resultado de la CE fuese normal o bien cuando la CE sospeche su origen en el colon. Con la estrategia del uso adecuado y temprano de la CE en estos casos, podríamos evitar repetir exploraciones innecesarias y disminuir el coste de una patología tan prevalente.
