Caso clínico
Mujer de 47 años, con antecedentes personales de ulcus gástrico y estenosis pilórica, tratada hacía tres años con vagotomía troncular, piloroplastia, gastrectomia parcial, y gastroyeyunostomia en Y de Roux. Acudió al servicio de urgencias por cuadro de dolor abdominal difuso de inicio brusco, de 24 horas de evolución, con mal estado general y distensión abdominal, sin vómitos y con deposiciones normales. A la exploración llamaba la atención la disminución de peristaltismo, sin signos de peritonismo.
Se realizó tomografia computarizada con contraste intravenoso (Figura 1) donde se apreció marcada dilatación de asas de intestino delgado con niveles hidroaéreos, normalización brusca del calibre en ileon distal y giro de de vasos mesentéricos superiores (signo del remolino). Estos hallazgos sugerían obstrucción intestinal secundaria a vólvulo de intestino delgado por lo que la paciente fué intervenida urgentemente apreciandose herniación de paquete intestinal a través del ojal del mesocolon con volvulación completa del eje mesentérico, sin áreas de isquemia intestinal.
Discusión
Las hernias internas son una causa de obstrucción intestinal que se produce por la salida de un asa intestinal por una apertura normal o anormal del peritoneo, y es más frecuente en pacientes con antecedentes de cirugía abdominal.
Aunque las hernias internas tienen una indicencia menor al 1%, ésta ha ido aumentando considerablemente en la última década debido al desarrollo de la cirugía bariátrica, y constituyen el 5,8% de las causas de obstrucción de intestino delgado[1].
El asa herniada además puede girar dentro de la bolsa herniaria (volvulación), produciendo un giro de los vasos mesentéricos superiores confiriendoles un aspecto "en remolino"[2], que implica riesgo de isquemia y necrosis del segmento intestinal afecto.
El diagnóstico puede ser difícil debido a que el dolor abdominal, las nauseas y vómitos son síntomas inespecíficos[3]. El dato más importante lo constituyen una historia reciente de dolor intestinal intermitente y recurrente en un paciente con antecedentes personales de cirugía previa, que se localiza en la región epigástrica o periumbilical y que puede ocurrir después de la ingestión de comida.
La severidad del dolor y la gravedad del cuadro, está directamente relacionada con el grado de oclusión vascular[1], [3] y no con el grado de obstrucción intestinal.
