Complicación y manejo de cuerpo extraño esofágico de 48h de evolución

Caso clínico

Varón de 54 años que acude al servicio de urgencias por cuadro de 48h de evolución caracterizado por sensación de cuerpo extraño en tercio medio esofágico y disfagia a sólidos. En ningún momento presentó sialorrea, dolor retroesternal ni fiebre, sin embargo, en las últimas horas previo a su ingreso, presentó dos episodios de hematemesis, sin repercusión hemodinámica.

Analíticamente, no presentó un descenso de las cifras de hemoglobina y hematocrito. La radiografía de tórax no evidenció signos de neumomediastino.

Se le realizó una esofagogastroscopia donde se logró observar, a unos 35cms de arcada dentaria, impactación de bolo alimenticio, cárnico, que ocupaba en su totalidad la luz esofágica junto con una laceración de la mucosa adyacente, de unos 6-8mm de ancho por unos 50mm de longitud, sin sangrado activo (Figura 1).

Figura 1

Se observa a nivel de tercio medio esofágico, un cuerpo extraño, de aspecto cárnico, situado junto a una dislaceración de la mucosa que abarca desde los 35 cm de la arcada dentaria hasta los 30 cm, sin signos de sangrado activo ni de perforación.

Se procedió a la extracción en bloque del bolo cárnico en su totalidad mediante el uso de asa de polipectomía de 27mm de diámetro sin incidencias inmediatas, logrando observar una estenosis de aspecto péptico en el tercio distal del esófago, que permitía el paso del endoscopio sin dificultad.

El paciente fue ingresado durante 72 horas en el hospital, debido a la presencia de una laceración mucosa de gran tamaño y a la clínica de hematemesis autolimitada. Durante su estancia intrahospitalaria, no volvió a presentar episodios de hematemesis, melenas, ni inestabilidad hemodinámica. Su evolución fue favorable sin nuevos episodios de disfagia durante el ingreso.

Una vez transcurrido unas dos semanas, se le realizó nuevamente una endoscopia digestiva alta, donde se observó una cicatrización mucosa evidente (Figura 2) y una estenosis péptica no estenosante en tercio distal.

Figura 2

Se observa a unos 35 cm de la arcada dentaria una ulceración plana y lineal cubierta de fibrina sin restos de sangrado reciente.

Actualmente, el paciente se encuentra en seguimiento en consulta externa de Digestivo, con una evolución favorable, en ausencia de sintomatología, por lo que no se plantea, en este momento, la posibilidad de dilatación esofágica o colocación de prótesis.

Discusión

Los cuerpos extraños esofágicos son relativamente frecuentes. En los adultos, la impactación de cuerpo extraño de tipo no alimenticio es más frecuente en aquellos con trastornos psiquiátricos, intoxicación etílica y en presidiarios[1]. Por otro lado, en los portadores de prótesis dentales, existe un mayor riesgo de tener una impactación de bolo alimenticio esofágico e incluso existen casos en los que han ingerido su propia prótesis[2].

El bolo alimenticio es el cuerpo extraño esofágico que con mayor frecuencia aparece en el adulto y en muchas ocasiones está relacionado con una patología esofágica de base que limita su paso a través de su luz (estenosis péptica, neoplasia esofágica, esofagitis eosinofílica, achalasia, etc), por tanto se recomienda su extracción precoz, en menos de 12 horas, con el fin de evitar posibles complicaciones, entre ellas, la perforación esofágica cuya tasa de mortalidad es de aproximadamente 21%[3], y la laceración esofágica o también conocida como ruptura intramural esofágica.

La ruptura intramural esofágica consiste en una solución de continuidad más profunda que la observada en el síndrome de Mallory-Weiss, no obstante sin alcanzar la capa muscular. Se puede producir por cuadros de tos, vómitos o un aumento rápido de la presión intraabdominal, sin embargo se ha visto en asociación con alteraciones de la coagulación, escleroterapia de varices esofágicas e impactación de cuerpo extraño[4].

El diagnóstico se basa en la historia clínica y el examen físico. Usualmente, el paciente refiere molestias retroesternales tras la ingesta, sin embargo la presentación clínica es variable ya que abarca desde náuseas, dolor torácico, disfagia a sólidos y líquidos, sialorrea, hematemesis hasta edema del cuello junto con crepitantes (en caso de enfisema subcutáneo secundario a una perforación esofágica).

El abordaje inicial consiste en la valoración de una vía aérea permeable. El manejo va a depender del tipo de cuerpo extraño (bolo alimenticio, pilas, agujas, etc.), de las complicaciones locales, de la patología esofágica de base, del estado general de salud del paciente y del tiempo de evolución. Según la literatura entre el 10 y 20 % de los cuerpos extraños se manejan endoscópicamente y el 1% aproximadamente necesitará tratamiento quirúrgico[5].

Entre el 80-90% de los bolos alimenticios impactados se resolverán espontáneamente sin dejar secuelas clínicas[6]. En aquellos casos que requieran la extracción endoscópica se puede realizar con la ayuda de distintos dispositivos endoscópicos (asa de polipectomía, cesta de Roth, pinzas de ratón, tridente, etc.) ya sea en bloque o en partes, o en algunos casos en que la obstrucción sea parcial o se pueda descartar una estenosis en dicha zona, el bolo alimenticio puede ser empujado, de forma cuidadosa a cavidad gástrica, para evitar una posible perforación. En aquellos pacientes que se resuelve la impactación espontáneamente se puede posponer la endoscopia para descartar patología orgánica de base.

Se ha descrito que la probabilidad del paso de un cuerpo extraño a través del tracto gastrointestinal aumenta con el tiempo[7], pero sabemos, que una demora mayor de 48h entre la ingesta del cuerpo extraño y la intervención ha demostrado ser un factor de riesgo para la aparición de complicaciones, tales como la perforación. De igual forma, existen otros factores de riesgo de complicaciones como son el tipo y tamaño del cuerpo extraño[8]-[10].

Según las guías de la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE), debe realizarse una endoscopia en menos de 24h, tras la valoración inicial, cuando se trate de objetos punzantes, baterías de disco y en aquellos pacientes con clínica de obstrucción esofágica[9].

En nuestro caso, el paciente presentaba disfagia a sólidos, náuseas y dos vómitos hemáticos autolimitados. La endoscopia se realizó inmediatamente tras su llegada a urgencias, observándose ruptura intramural esofágica de unos 5 cms de longitud debido probablemente al cuerpo extraño alojado en el tercio medio esofágico durante más de 48 horas y a las náuseas persistentes. Aunque no se observaron signos de perforación clínicos, radiológicos ni endoscópicos, el paciente se mantuvo ingresado por los dos episodios de hematemesis y la laceración de gran tamaño que presentaba, requiriendo la transfusión de 2 concentrados de hematíes.

En el manejo de la ruptura intramural esofágica o la laceración esofágica, la tomografia toraco-abdominal es fundamental en casos de sospecha de perforación, sin embargo una vez descatarada, la mayoría de los pacientes suelen responder tras manejo conservador y no suelen desarrollar secuelas a largo plazo[11]. De hecho, algunos autores describen que ésta se considera una complicación menor y autolimitada, que no precisa seguimiento endoscópico[12].

De tal manera, debemos individualizar cada caso y valorar el grado de urgencia que supone la impactación de un cuerpo extraño alimenticio, teniendo en cuenta que la extracción precoz disminuye el riesgo de aparición de complicaciones esofágicas.