CORRESPONDENCIA
Mercedes Tercero Lozano
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Introducción
La actinomicosis es una infección bacteriana, poco frecuente, producida por microorganismos del género Actinomyces. Se trata de bacilos grampositivos, anaerobios o microaerófilos, colonizadores habituales de la boca, colon y vagina. Puede dar lugar a infecciones oportunistas cuya localización preferente es la cervicofacial (60% de los casos), siendo la localización esofágica muy infrecuente, especialmente en inmunocompetentes. En la mitad de los casos se encuentran factores o enfermedades predisponentes tales como: alcoholismo crónico, desnutrición, diabetes mellitus, bronquitis crónica, mal estado bucodental, bronquiectasias, etc., habiéndose descrito casos asociados a neoplasias broncopulmonares y tuberculosis pulmonar activa[1], [2].
Caso clínico
Presentamos el caso de una mujer de 82 años, sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes personales de poliartrosis y osteoporosis. En tratamiento habitual con ácido acetilsalicílico y paracetamol.
La paciente acude al servicio de urgencias por un cuadro de disfagia a sólidos y líquidos de varios días de evolución acompañado de sialorrea. Refería sensación ocasional de nudo retroesternal desde hace meses, sin síndrome constitucional asociado. La exploración física era irrelevante.
Exploraciones complementarias: Hemoglobina 13,2 gr/dl, Hematocrito 40%, 8800 leucocitos/L (76 % polimorfonucleares). Actividad de protrombina 86 %. Glucosa 126 mg/dl, Hierro 48 ug/dL. Resto de bioquimica con urea, creatitina, iones, transaminasas, bilirrubina, triglicéridos y colesterol dentro de la normalidad.
Se procedió a realización de endoscopia oral en la que se visualizó a 30 cm de arcada una estenosis regular esofágica con mucosa ulcerada infranqueable al endoscopio (Figuras 1 y 2). Se realizan biopsias y cepillado de la lesión.
La anatomía patológica informaba de inflamación crónica agudizada y ulcerada con tejido de granulación, sin evidencia de malignidad. Destacaba la presencia de numerosos gránulos de sulfuro con abundantes hifas tipo Actinomyces. No se detectó evidencia de displasia, hongos o inclusiones virales. Sin embargo, los cultivos fueron negativos.
En la seriada esofagogastroduodenal se apreciaba una estenosis esofágica en tercio distal muy próxima a la union esófago-gástrica de corta longitud con transición brusca y mínima dilatación supraestenótica. Estomago y duodeno eran normales.
La Tomografía Axial Computerizada (TAC) toraco-abdominal con contraste iv mostraba una discreta dilatación esofágica. Moderado aumento del índice cardiotorácico. Pequeñas estructuras ganglionares axilar y mediastínicas no significativas. Resto sin otras alteraciones.
Ante la presencia de bacilos sugerentes de Actinomyces se consulta con Unidad de infecciosos indicando tratamiento con antibioterapia tipo penicilina G intravenosa (20 millones de unidades/día durante las primeras 6 semanas seguido de amoxicilina oral 500 mg cada 6 horas durante 12 meses). La paciente fue también valorada por el Servicio de Nutrición y tras completar tratamiento con antibioterapia intravenosa y tolerando dieta liquida y triturada así como nutrición enteral se procede al alta hospitalaria para control endoscópico de ulcera esofágica con estenosis. En posterior control endoscópico se comprobó la completa desaparición de estenosis y úlcera esofágica.
Finalmente se completó el estudio con realización de marcadores tumorales (Antigeno carcinoembrionario (CEA), CA 19.9, CA 125 y CA 15.3) y serología para el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) que resultaron negativos.
Discusión
La actinomicosis esofágica es una entidad muy infrecuente, especialmente en inmunocompetentes, encontrándose pocos casos descritos en la literatura[1]-[4]. Presenta un curso subagudo siendo la disfagia y odinofagia los síntomas más frecuentes. En ocasiones, suele responder mal a antibióticos, siendo frecuente el desarrollo de complicaciones locales, como la fístula esofagotraqueal. En mayoría de casos descritos, el diagnóstico de la actinomicosis esofágica se realizó por biopsias o citología que revelaron los clásicos granos de sulfuro pero solo un 26% de los cultivos suelen resultar positivos. Su cultivo requiere medios enriquecidos, donde tardan de 3 a 10 días en crecer, aunque puede prolongarse hasta 2- 4 semanas[5].
La administración de penicilina G por tiempo prolongado es el tratamiento de elección, dada la tendencia a la recurrencia de esta infección, con una duración de entre 6 y 12 meses. La resistencia adquirida de Actinomyces a la penicilina G por terapia prolongada es rara y la combinación de amoxicilina/clavulánico ofrece la ventaja de la cobertura frente a los copatógenos aeróbicos o anaeróbicos que puedan existir. Otra alternativa a los betalactámicos incluye tetraciclinas, eritromicina y clindamicina, entre otros[3], [4]. En la actualidad, no se conoce el mecanismo exacto de la actinomicosis esofágica. Algunos autores sugieren que la alteración de la motilidad del esófago en pacientes con una hernia hiatal asociada puede ser un posible mecanismo para el desarrollo de actinomicosis[3].
En nuestro caso se trataba de una paciente inmunocompetente sin aparentes factores predisponentes, que evolucionó favorablemente con tratamiento médico y no se observaron complicaciones asociadas.
