CORRESPONDENCIA
Paloma De La Torre
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Caso
Mujer de 31 años de edad sin antecedentes personales de interés. En seguimiento en consultas externas de Hepatología y Trasplante hepático por hepatitis crónica activa (G2, E2) secundaria a VHC genotipo 1, adquirido por trasfusión sanguínea en el primer parto.
La paciente estuvo en tratamiento con interferón (IFN) alfa estándar y ribavirina durante un año, con respuesta completa (bioquímica y virológica) al finalizarlo, pero con recidiva posterior, tras la supresión del mismo.
Como efecto adverso al IFN, durante el tratamiento con el mismo, desarrolló un hipotiroidismo subclínico, que se trató con levotiroxina sin necesidad de suspender el tratamiento ni de modificar las dosis[3]. Se amplió el estudio con el fin de descartar patología autoinmune asociada, detectándose anticuerpos antitiroglobulina y antiTPO positivos; los autoanticuerpos ANA, AMA, SMA y LKM1 fueron negativos; el valor de la TSH fue de 13.2.
Tres años después de finalizar el primer tratamiento, la paciente mostraba en la ecografía abdominal datos de hepatopatía crónica, y analíticamente la función tiroidea ya era normal, las transaminasas estaban elevadas, y la carga viral del VHC positiva (ARN VHC 6.14 log/ UI), por lo que se decidió iniciar nuevamente tratamiento antiviral, prescribiéndole IFN pegilado alfa 2a (180 mcg 1 vial subcutáneo 1 vez en semana) y ribavirina (400 mg vía oral cada 12 horas)[4].
La paciente presentó respuesta virológica precoz a la 12 semana de tratamiento, con una disminución de más de 2 log la carga viral[5], por lo que continuó con la misma pauta de tratamiento anterior. Pero a los 3 meses, es decir, al sexto mes de tratamiento, fue ingresada en Neurología por presentar cuadro de mieloneuritis óptica C5-T1 tras un episodio de mielitis aguda extensa. Se trató con metilprednisolona en bolo y posteriormente pauta descendente de prednisona. Se solicitó valoración a Medicina Interna, que descartó una enfermedad autoinmune como causa de la mielitis.
Tras la administración de corticoides mejoró significativamente, presentando al alta, fuerza normal en ambos miembros inferiores (MMII), deambulación autónoma y, como secuelas, trastornos sensitivos hasta cintura pelviana, arreflexia de MMII, y trastornos esfinterianos que precisaron de sondaje vesical intermitente. En tratamiento ambulatorio con pregabalina por dolor neuropático, micofenolato mofetilo y rehabilitación, la paciente ha ido mejorando, encontrándose en el momento actual con una alteración intermitente de la sensibilidad, sin déficit motor asociado, y una vejiga neurógena secundaria a mielitis (con urgencia miccional pero sin incontinencia)[6]. La resonancia magnética cervical y dorsal ha normalizado la señal medular, y los potenciales evocados visuales son normales de forma bilateral[8].
Desde el punto de vista digestivo se decidió suspender el tratamiento antiviral por toxicidad neurológica secundaria. Tras la suspensión, la paciente presentó nueva recidiva del VHC con positivización de carga viral, quedando contraindicado el retratamiento por la patología neurológica existente[5]. En el momento actual se encuentra clínicamente estable y en revisiones periódicas de su hepatopatía.
Discusión
El IFN forma parte del tratamiento estándar frente al VHC tanto en la terapia clásica como en la triple terapia, con una eficacia demostrada y un perfil de seguridad aceptable.
No obstante, hay que tener en cuenta, que aunque raro, la terapia con IFN puede agravar una autoinmunidad preexistente, desenmascarar procesos autoinmunes silentes, o incluso inducir el desarrollo de nuevas enfermedades autoinmunes, problema que se complica aún más en pacientes con enfermedades hepáticas crónicas, que se acompañan de una alta incidencia espontánea de características autoinmunes. Es por todo ello prioritario que los pacientes que reciben terapia a largo plazo con IFN sean cuidadosamente monitorizados para detectar el posible desarrollo de auto-anticuerpos y trastornos autoinmunes, de manera que TSH y autoanticuerpos se deberan reevaluar cada tres meses durante el tratamiento o antes si presentan síntomas.
A pesar de esto, la mayoría de estos trastornos, se van a recuperar tras completar la terapia antiviral, y rara vez va a ser necesario suspender el tratamiento.
