CORRESPONDENCIA
Víctor Manuel Aguilar Urbano
Hospital Quirón-Marbella, Endoscopias Digestivas
Avda. Severo Ochoa, 22, 29630 Marbella, Málaga
vmaurbano@hotmail.com
Caso clínico
Mujer de 76 años, con factores de riesgo cardiovascular, que es remitida desde otro centro por cuadro de dolor abdominal, vómitos, ictericia conjuntival y escalofríos. Se realiza estudio analítico, objetivando leve elevación de las enzimas de colestasis y leucocitosis. En la ecografía abdominal se observa vesícula con múltiples litiasis en su interior, sin signos de colecistitis. Con estos hallazgos se solicita colangioresonancia magnética, confirmándose el diagnóstico de colelitiasis y visualizándose discreta dilatación de las vías biliares intrahepáticas y un colédoco dilatado (10 mm de diámetro) sin observarse causa de obstrucción en su interior.
Se procedió a realizar CPRE con fines diagnósticos y/o terapéuticos, visualizándose divertículo duodenal con papila yuxtadiverticular y cálculo pigmentario protruyendo del interior de la papila. Se realizó esfinterotomía con aguja de precorte y posterior extracción del cálculo con balón de Fogarty y asa de polipectomía (fragmentándose el cálculo). Se completó papilotomía biliar con esfinterotomo convencional y se realizó limpieza de la vía biliar con balón, extrayéndose abundante barro biliar.
Discusión
Con el siguiente caso, nos gustaría incidir en la dificultad, en determinados casos, del diagnóstico cierto de la causa de ictericia.
La aparición en los años setenta de la colangiografía retrógrada endoscópica, que permite realizar el diagnóstico de coledocolitiasis, así como practicar una papilotomía y extraer los cálculos de la vía biliar durante el mismo procedimiento[1], [2], y la aplicación de cirugía mínimamente invasiva en los años ochenta como técnica de elección para realizar una colecistectomía[3], han modificado el protocolo de tratamiento de la litiasis de la vía biliar principal.
Los métodos de diagnóstico por imagen de la coledocolitiasis pueden ser preoperatorios (ecografía, tomografía computarizada, colangiorresonancia, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, ecoendoscopia, colangiografía intravenosa, colangiografía transparietohepática) o intraoperatorios (colangiografía intraoperatoria y ecografía por laparoscopia).
La colangiorresonancia ofrece muy buena precisión diagnóstica frente a la ecografía abdominal, hasta obtener cifras en torno al 90%. Sin embargo, en cálculos de pequeño tamaño disminuye mucho su sensibilidad. Tiene limitaciones en pacientes obesos y en los portadores de marcapasos[3]. En nuestro caso, debido al pequeño tamaño y la localización papilar del cálculo, no fue diagnóstica esta técnica.
La CPRE es el patrón oro por su precisión diagnóstica de prácticamente el 100%, pero es una prueba invasiva y tiene algunas limitaciones (divertículos duodenales yuxtapapilares, papilas intradiverticulares...). Se deben seleccionar a los pacientes para esta prueba por las complicaciones potencialmente graves que pueden presentar. Puede ser una técnica terapéutica, realizándose esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos[4]. En nuestro caso, se decidió realizar CPRE por la eventual necesidad de terapeútica ante la presencia de dilatación de la vía biliar.
