Eficacia a largo plazo de la dilatación asociada a inyección intralesional de esteroides en las estenosis esofágicas benignas refractarias

Introducción

La dilatación endoscópica es una modalidad eficaz y segura para el tratamiento de las estenosis esofágicas benignas. Sin embargo, un número significativo de los pacientes experimentan una recurrencia temprana y sintomática, precisando nuevas sesiones de dilatación a pesar del éxito inicial de la terapéutica endoscópica.

No existe una definición universalmente aceptada para la recurrencia de las estenosis esofágicas, aunque suele usarse la definición de Kochman ML[1], definida como la restricción anatómica resultante del compromiso luminal cicatricial o debido a la fibrosis que conduce a los síntomas clínicos de la disfagia en ausencia de cualquier evidencia de inflamación en la endoscópica, lo cual puede suceder ya sea como resultado de una incapacidad para resolver con éxito el problema anatómico hasta un diámetro de 14 mm tras cinco sesiones en intervalos de 2 semanas (estenosis refractaria) o por incapacidad para mantener un diámetro luminal satisfactorio durante 4 semanas, una vez se alcanzó el diámetro de 14 mm (estenosis recurrente).

Para el tratamiento de estas estenosis refractarias se han postulado diversos tratamientos, entre ellos, la dilatación asociada a inyección intralesional de esteroides.

Esta terapéutica combinada he demostrado en estudios previos[2]-[5] un mejor manejo de estos pacientes, permitiendo espaciar las sesiones endoscópicas e incluso una resolución definitiva para dicha estenosis, lo cual se traduce en un menor coste económico para las unidades de endoscopia digestiva y por supuesto, un gran beneficio para el paciente.

Materiales y métodos

Estudio retrospectivo de 18 pacientes con estenosis esofágicas benignas refractarias a tratamiento endoscópico con dilataciones, desde 2008 a 2012.

14 de los 18 pacientes, fueron tratados inicialmente con dilataciones endoscópicas intermitentes, y posteriormente pasaron al programa de dilatación endoscópica asociada a la inyección intralesional de esteroides. Los 4 restantes, se incluyeron inicialmente en el programa de dilatación asociada a inyección de esteroides.

Todos estos pacientes se han sometido a un ciclo de tratamiento con dilatación asociada a inyección intralesional de esteroides. Cada ciclo consta generalmente de 3 a 4 sesiones de dilatación mas inyección de esteroides según la respuesta a las sesiones previas, separadas generalmente en 2 semanas cada sesión.

Para las dilataciones, utilizamos dilatadores mecánicos, tipo tallos de Savary-Gilliard desde los 6 mm hasta los 15 mm.

También se utilizaron dilatadores hidroneumáticos con balones de expansión radial controlada (ERC), balones de triple diámetro en un solo catéter, desde 6 mm hasta 18 mm.

Hay pacientes que durante el periodo de dilatación, se han tratado con los dos tipos de dilatadores expuesto anteriormente, y es lo que nosotros definimos como dilatación combinada

Estas dilataciones se realizaron de forma progresiva, agresiva y controlada. Decimos que son agresivas porque vamos progresando en el diámetro de los dilatadores hasta que objetivamos la presencia de sangre, bien en el tallo de Savary o bien en visión directa con el dilatador hidroneumático. Decimos que es controlada porque en ese momento, no progresamos más en la dilatación.

Posteriormente a la dilatación, procedemos a la inyección intralesional de esteroides, con aguja de escleroterapia de 23G. Para ello, administramos una solución de triamcinolona acetónido (1 ml) diluida en 5 cc de suero fisiológico, obteniendo una solución de 6 cc. A continuación, inyectamos dosis alícuotas de 1.5 cc de la solución en la zona de los desgarros, en sentido de proximal a distal.

El intervalo de tiempo libre de dilataciones así como el diámetro esofágico máximo conseguido se calculó en estos pacientes antes y después de recibir el tratamiento combinado de dilatación e inyección intralesional de esteroides

Para ello, calculamos el índice de dilatación periódica (IDP), definido como el número de dilataciones requeridas por mes, tanto antes como después de la inyección de esteroides.

Analizamos la posible asociación de estas dos terapias con la etiología de la estenosis esofágica, nivel de la estenosis, datos demográficos y la toma de inhibidores de la bomba de protones.

En cuanto al análisis estadístico, realizamos estadística descriptiva de las variables del estudio. Para ello usamos frecuencias absolutas y relativas en el caso de las variables cualitativas. Las variables cuantitativas son resumidas mediante Md±SD (media, desviación estándar) o P50 [P25 - P75] (mediana, rango intercuartílico).

Las comparaciones entre medidas repetidas se han realizado mediante el test de Wilcoxon. Para el análisis de las variables cuantitativas según los distintas variables cuantitativas, se ha realizado la H de KrusKall-Wallis o U Mann-Whitney, según proceda.

El nivel de significación estadística, se estableció en p < 0´05. Los datos han sido analizados con el software IBM® SPSS® Statistics 19.

Resultados

Serie de 18 pacientes (Tabla 1), 13 varones (72.2%) y 5 mujeres (27.8%), con una edad media de 56.7±12 (38-74), siendo la edad media al diagnóstico de la enfermedad causal de 46 ±20 años (3-67).

En cuanto a la etiología de la estenosis esofágica, predomina la secundaria a anastomosis quirúrgica con 11 casos (61.1%), 3 casos tras tratamiento con radioterapia (16.7%), 3 casos tras ingesta de caústicos (16.7%) y un caso (5.6%) de estenosis péptica. Diez (55.6%) de estos casos son de origen neoplásico.

El nivel de la estenosis fue predominantemente proximal (n=12) con 3 casos de localización media y otros 3 distales.

De los 18 pacientes del estudio, 14 (77.8%) se sometieron a dilataciones de forma intermitente antes de pasar a la línea de tratamiento de dilatación asociada a inyección intralesional de esteroides. El tiempo medio desde el diagnóstico de la enfermedad de base y desencadenante de la posterior estenosis esofágica es de 166 meses (3-780).

El tipo de dilatación más usado fue la neumática (42.8%) frente a la mecánica con tallos (28.6%) y la combinada (28.6%).

El número de dilataciones, antes de pasar al programa de dilatación e inyección de esteroides, fue de 8.29±12.5 (2-44), durante 10.1 ±11.8 meses (1-40).

El IDP es de 0.92 ± 0.56 (0.16-2.2).

El diámetro esofágico máximo conseguido con la dilatación fue de 7.8mm (4-11).

La terapia endoscópica combinada (dilatación más inyección intralesional de esteroides) se inició tras 11.9 meses (2-40) del inicio de las dilataciones. El número medio de sesiones con tratamiento combinado fue de 3.7± 1.4 (2-7).

En este caso, el IDP es de 0.22 ± 0.15 (0.05-0.5), consiguiendo un diámetro esofágico máximo de 13.28 mm (10-16).

Seis pacientes (33.3%) requieren un segundo ciclo de dilatación asociada a inyección de esteroides, con una media de 2.17 (1-4) sesiones, lo cual ocurre a 11 meses (3-30) del primer ciclo de tratamiento de dilatación e inyección de esteroides. Destacar que 4 de ellos la estenosis esofágica aparece en el lugar de la anastomosis quirúrgica y los dos restantes son secundarias a radioterapia, teniendo los 6 pacientes como antecedente una neoplasia esofágica.

Solo uno de esos pacientes (5.6%) requirió un tercer ciclo de dilatación más inyección intralesional de esteroides (2 sesiones), a los 9 meses del segundo ciclo. Actualmente lleva 10 meses libre de nueva terapia endoscópica.

En los 5 restantes, el tiempo medio libre de terapia endoscópica es de 14.5 meses (5-25).

Tras la terapia combinada de dilatación mas inyección intralesional de esteroides, el seguimiento global de los pacientes es de 23.3 ±11.1 meses (5-36), con un tiempo medio libre de terapéutica endoscópica es de 19.7±11.6 meses (5-35).

El 83.3% de los pacientes (n=15) consumieron inhibidores de la bomba de protones durante el tiempo que duró la terapia endoscópica.

Al comparar las dos líneas de tratamiento, observamos que hay una reducción significativa del IDP (0.92 vs 0.22; p=0,002 ), así como del diámetro esofágico máximo conseguido (7.8 vs 13.2, con una p=0,001 ) sin hallar asociación con ninguna de las variables estudiadas.

Ningún paciente ha presentado complicaciones con el tratamiento combinado.

Discusión

La recurrencia de estenosis esofágicas benignas siguen representando actualmente un considerable problema, ya que suponen una importante carga de trabajo y de gasto de recursos para las unidades de endoscopia.

Las estenosis esofágicas simples, son estenosis rectas, simétricas y con un diámetro luminal que permite el paso del endoscopio, y que generalmente son secundarias a patología péptica, anillos de Schatzki o bandas fibróticas tras la inyección de agentes esclerosantes[6].

Estas estenosis pépticas son las más frecuentes, en torno a un 60-70% de las estenosis[7], las cuales tienen una alta tasa de respuesta inicial, aunque aproximadamente la mitad de ellas van a precisar una nueva dilatación en un año[8] y hasta dos terceras partes de estos pacientes precisarán dilataciones posteriores[8].

Entre los posibles factores predictores, parece relacionarse con la acidez gástrica y la presencia de hernia de hiato (sobre todo si es mayor de 5 cm)[9] De hecho, el uso de inhibidores de la bomba de protones puede reducir la tasa de recidiva de la estenosis en 30% en un período de 1 año[10].

En cambio, las estenosis esofágicas complejas son aquellas estenosis tortuosas, largas y con un diámetro luminal inferior a 12 mm,[6] generalmente secundarias a la ingesta de cáusticos, radioterapia, estenosis de la anastomosis quirúrgica o terapia fotodinámica.

Las estenosis complejas requieren más sesiones de dilatación y tienen mayores tasas de recurrencia[9].

No existe una recomendación universal para el manejo de las estenosis esofágicas refractarias, existiendo actualmente diversas opciones terapéuticas, como por ejemplo la incisión endoscópica[11], colocación de stent metálicos autoexpandibles[8], stent plásticos[13], o biodegradables[14], la cirugía endoscópica[15] y la terapia con inyección intralesional de esteroides.

Con esta terapia combinada, se reduce claramente la necesidad de sesiones endoscópicas para dilatación de estas estenosis refractarias, lo que supone una reducción del coste económico y de la carga de trabajo para las unidades de endoscopias. Así, en nuestro trabajo hemos visto que el número de sesiones medio con dilatación era de 8.2 durante un tiempo medio de 10 meses, en cambio, con un periodo de seguimiento de casi dos años, solo se precisaron 3.7 sesiones con el tratamiento combinado. Expresado de otra forma, nuestro IDP descendió desde 0.92 a 0.22 (p=0.002) con el tratamiento combinado.

Además, y lo más importante, es que mientras que en el primer grupo nunca presentaron tiempo libre de síntomas por la reestenosis, en el grupo de tratamiento combinado presenta un tiempo medio libre de síntomas y de necesidad de nueva terapéutica endoscópica de año y medio.

Estos resultados se correlacionan con los de otros estudios, como vemos en la tabla 2.

Por otro lado, en nuestro estudio hemos visto como el uso de esteroides intralesionales aumenta de forma significativa el diámetro esofágico en comparación con la dilatación aislada (7.8 mm vs 13.2 mm; p=0.001).

Este mayor diámetro esofágico conseguido podría explicarse por el mecanismo de acción de los esteroides intralesionales, ya que interfieren en la síntesis de colágeno, fibrosis y procesos de cicatrización crónica[16], evitando así la reestenosis tras la dilatación.

No hay consenso en cuanto al número de inyecciones que se deben de administrar.

Nosotros hemos llevado a cabo una media de 3 sesiones con inyección de esteroides, similar a estudios como el de Kochhar et al[2] o Rupp[3] con hasta 4 y 5 sesiones respectivamente, si bien, uno de nuestros pacientes llegó a recibir hasta 7 sesiones, dado que presentó recaídas tras el primer y segundo ciclo de tratamiento combinado. Hasta en 13 ocasiones se llegó a administrar el tratamiento combinado en un paciente de la serie de Gandhi et al[17]. Este mayor número de inyecciones intralesionales que han recibido algunos pacientes no se ha asociado con mayor número de complicaciones.

En cambio, Ramage[18] y Altintas[4] solo administran la inyección de esteroides en una sesión obteniendo también buenos resultados, aunque su seguimiento a largo plazo es menor. En el estudio de Altintas et al[4], el 50% de los pacientes precisan redilatación tras la sesión de inyección intralesional de esteroides.

El número de sesiones con tratamiento combinado es mayor en nuestro estudio porque también tenemos un mayor seguimiento.

Es a los 11 meses cuando 6 de nuestros pacientes requieren un segundo ciclo de tratamiento y la media de seguimiento en los estudios comparados (Tabla 2), oscila entre 8-13 meses. Por tanto, si estos estudios tuvieran un seguimiento más largo probablemente también precisarían más sesiones de tratamiento combinado.

Destacar que en los últimos años, la colocación temporal de stents esofágicos es cada vez más utilizada en estas estenosis benignas, basándose en que esa dilatación prolongada reduce el riesgo de reestenosis.

Una limitación de las prótesis metálicas parcialmente cubiertas es la dificultad para su retirada por la formación de tejido de granulación, mientras que una limitación significativa de las totalmente cubiertas es el alto índice de migración. Estas limitaciones son menores en el caso de stent biodegradables, aunque su tasa de éxito, inferior al 50%[19], también es menor que las conseguidas con la inyección intralesional de esteroides.

En un estudio reciente, Hirdes MMC et al[14] muestran un éxito del 25% con una mediana de seguimiento de 3 meses.

Otro dato a considerar en el uso de las prótesis , es que en los casos de localización a nivel de esófago proximal, el resultado es menos exitoso

Por todo ello, a nuestro parecer, deberían considerarse como una opción terapéutica en caso de refractariedad a la terapia combinada de dilatación y esteroides intralesionales, dado los mejores resultados del tratamiento combinado y su menor coste, aunque se necesitarían estudios comparativos para poder confirmar esta observación.

En conclusión, con la terapia combinada reducimos claramente la necesidad de sesiones endoscópicas en las estenosis esofágicas benignas refractarias. Tras un seguimiento medio de 2 años, la terapia combinada ha conseguido un tiempo libre de terapéutica endoscópica de año y medio en nuestros pacientes, lo que se supone un menor coste económico y un mayor beneficio para el paciente.