Evolución histórica de 67 hernias de Spiegel

Introducción

La hernia de Spiegel (HS) es un raro defecto de la pared abdominal localizado en la fascia de Spiegel[1]. También se denomina hernia ventral lateral espontánea[2]. Klinkosh la describió en 1764. La mayoría son hernias adquiridas. Los factores de riesgo más frecuentes son la obesidad, la cirugía previa, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la multiparidad[3]. La clínica es confusa y diversa. Es habitual el retraso diagnóstico[1]. Su tratamiento no está sistematizado. Nuestro objetivo es presentar una serie propia de 64 pacientes, la más numerosa de nuestro país y realizar un análisis de la evolución histórica de nuestras hernias en 26 años, para mejorar su manejo. Este análisis evolutivo es un estudio original en relación con las HS, no hemos encontrado un trabajo semejante en la literatura de dichas hernias.

Material y métodos

Se realiza un estudio retrospectivo de los pacientes operados de HS en el Hospital de Valme y el Hospital Vigil de Quiñones de Sevilla, desde 1986 al 2011. No se han incluido las hernias traumáticas, aunque no hemos encontrado ninguna. Los parámetros evaluados han sido: variables demográficas (edad, sexo), la localización herniaria (derecha, izquierda o bilateral), los factores de riesgo, otras hernias asociadas, síntomas de presentación, métodos diagnósticos empleados (clínicos, radiológicos o intraoperatorios), tipo de tratamiento (urgente o programado, herniorrafia, hernioplastia o laparoscopia), morbilidad, estancia hospitalaria, recidivas y seguimiento. Para efectuar el análisis de la evolución histórica realizamos la comparación de dos grupos; el primero desde el año 1986 al 1998 y el segundo desde 1999 hasta el 2011. Los parámetros comparados fueron: número de pacientes, edad media, sexo, obesidad, diagnóstico mediante pruebas de imagen, cirugía de urgencias, uso de malla por vía abierta, laparoscopia terapéutica y recidivas. Se aplicó estadística descriptiva con cálculo de porcentajes y medias, considerando un nivel de significación un valor de p <0´05.

Resultados

Las características de los 64 pacientes con reparación quirúrgica se indican en la tabla 1. La edad media era de 54´23 años (rango 19-93 años). Se ha presentado con más frecuencia en la mujer y en el lado izquierdo. Tres eran bilaterales. Los factores de riesgo más frecuentes eran la intervención abdominal previa (n= 29), la obesidad (n=23) y broncopatía crónica (n= 5). En relación con los factores predisponentes las mujeres presentan una mayor frecuencia de operaciones abdominales previas (72´22% vs 27´77%) y una mayor incidencia de obesidad (64´7% vs 35´29%). Otras hernias asociadas reparadas simultáneamente fueron: hernia umbilical (n= 2) y eventración (n= 1). El diagnóstico fue clínico en 38 pacientes (59´37%) y confirmado con pruebas de imagen en 21 pacientes (32´81%). La tomografía computarizada (TC) diagnosticó correctamente el defecto en 13 de 16 pacientes y la ecografía (US) en 8 de 14 pacientes. Algunos pacientes se intervinieron con sospecha de hernia inguinal (n= 3) y eventración (n= 1). Una hernia fue un hallazgo incidental en una operación.

Se realizó intervención urgente en 17 pacientes (26´56%) (incarceración=12, estrangulación=3 y obstrucción intestinal=2). En 45 pacientes se efectuó reparación abierta con malla ( Prolene hernia system –PHS-: 16, polipropileno: 8 y otras: 21); en 16 herniorrafia y en 2 reparación laparoscópica con malla Parietex composite (Sofradim, Villefranche sur Saone, France). En dos pacientes se necesitó resección intestinal (1 de intestino delgado y 1 de sigmoides). Las intervenciones se realizaron con anestesia loco-regional en 30 pacientes, general en 18 y local más sedación en 16. Las incisiones fueron: local (n= 59) y media (n= 3). El contenido herniario era intestino delgado (n= 13), epiplón (n= 9) , colon (n= 4) y vacio en el resto.

Ocurrieron complicaciones postoperatorias en 10 pacientes (15´62%): hematomas de herida (n= 3), infección urinaria (n= 1), dolor prolongado incisional (n=1), íleo (n= 1), granuloma de cuerpo extraño (n= 1), síndrome de respuesta inflamatoria severa (n= 1) y crisis hipertensiva (n= 1). Siete de las complicaciones aparecieron en cirugía no programada. No hubo mortalidad. Se realizó cirugía sin ingreso en el 37´5 % de los casos. La estancia media fue 2´4 días. Las intervenciones urgentes presentaron una estancia media de 6´8 días. Hubo 2 recidivas (a los 2 años tras herniorrafia y a los 3 años tras intervención laparoscópica en un caso con recurrencia previa de su HS ). El seguimiento evolutivo medio fue de 5 años (rango 6 meses – 15 años).

La tabla 2 presenta la evolución histórica de los 64 pacientes estudiados. En el periodo 1986-1998 había 20 pacientes vs 44 en el periodo 1999-2011. La edad media (años) era 60´75 vs 50´43. Había 10 mujeres (50%) vs 30 (68´18%) (p <0´05); obesidad (como factor predisponente) 5 (25%) vs 18 (40´90%) (p <0´05); diagnostico por imagen en 6 (30%) vs 15(34´09%); cirugía de urgencias 3 (15%) vs 14 (31´81%) (p <0´05); uso de malla por vía abierta 4 (20%) vs 41 (93´81%) (p 0´05); tratamiento laparoscópico 0 vs 2 (4´54%) y recidiva 1 (5%) vs 1 (2´27%).

Discusión

La mayoría de las HS se presentan en el cinturón de Spangen[2], que es una franja de 6 cms de anchura por encima de la línea interespinal, donde la aponeurosis es más ancha y débil. Por debajo del ombligo las fibras de dicha aponeurosis son casi paralelas en lugar de cruzarse, aumentando el riesgo de herniación. Casi todas las HS se localizan debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor, denominándose hernias intersticiales. En la variedad superficial el saco se hace subcutáneo, al atravesar la aponeurosis del oblicuo mayor[3]. Las hernias bilaterales son raras. Las HS inferiores son poco frecuentes y se sitúan caudalmente a los vasos epigástricos inferiores, pudiendo confundirse con las hernias inguinales directas[3], [4]. El orificio herniario generalmente es pequeño y con los bordes bien definidos.

Las HS habitualmente son defectos adquiridos, aunque se han descrito casos congénitos generalmente asociados con criptorquidia[5], [6]. Nuestros pacientes presentan una edad media de 54´23 años. Son factores de riesgo los que producen aumento de la presión abdominal: obesidad, broncopatía crónica, multiparidad, estreñimiento y ascitis. Otros factores son las incisiones abdominales previas y la diálisis peritoneal. Los factores predisponentes más frecuentes en nuestros pacientes han sido la intervención abdominal previa y la obesidad.

La HS representa el 0´12-2´4% de todas las hernias de la pared abdominal, con claro predominio en las mujeres[2], [7] como ocurre en nuestra serie. Sus síntomas son inespecíficos y vagos, dependiendo del contenido sacular[8]. El dolor es intermitente, aumenta con los esfuerzos y mejora con el decúbito. Suele acompañarse de masa en el borde externo del músculo recto, que puede reducirse con el decúbito o la presión[3]. Algunas hernias son asintomáticas descubriéndose durante una intervención quirúrgica, como ocurrió en uno de nuestros casos.

Cuando la hernia es pequeña es difícil palparla, al ser intersticial y presentarse en obesos. Se recomiendan las exploraciones reiteradas debido a la dificultad diagnóstica[9]. Realizamos un diagnóstico clínico solo en el 59´37 % de nuestros casos. El diagnóstico es difícil y se facilita si se tiene presente la posibilidad de HS en síndromes dolorosos inespecíficos abdominales. Cuando el diagnóstico es dudoso se recomienda efectuar pruebas de imagen. La ultrasonografía (US) es fácil de realizar, barata y depende del operador[2], [10]. Puede objetivar el defecto musculoaponeurótico y distinguir la HS de otras masas de la pared abdominal[7]. La maniobra de Valsalva permite apreciar el deslizamiento de contenido del saco por el orificio herniario. La US se recomienda como el primer procedimiento diagnóstico[5], [11]. La tomografía computarizada (TC) permite la observación del defecto aponeurótico, la localización intersticial del saco y la identificación del contenido herniario, aportando una información más completa que la US[3], [12]. La TC está especialmente indicada en pacientes obesos[11], [13], aumentando la exactitud diagnóstica y facilitando el abordaje. Larson et al refieren una exactitud diagnóstica de la TC de 13 de 19 de sus pacientes[1]. La laparoscopia diagnóstica puede necesitarse en casos de dolor abdominal de origen incierto[7].

Las HS siempre deben repararse quirúrgicamente debido a la alta tasa de complicaciones[2]. Moreno-Egea et al refieren un 22´2 % de cirugía de urgencias[14] y Ruiz et al un 20%[12]. En nuestra serie tenemos un 26´37% de cirugía urgente. El tratamiento quirúrgico puede realizarse mediante cierre primario, reparación abierta con malla o laparoscopia. La cirugía abierta se recomienda en casos de incarceración[12]. Las técnicas no laparoscópicas tienen buenos resultados en cuanto a morbilidad y recidivas[14]-[16]. Se realizó herniorrafia en 16 de nuestros pacientes, con una recidiva a los 2 años. El uso de prótesis con técnica abierta permite una reparación sin tensión, con menos dolor postoperatorio. Se han descrito diferentes técnicas como prótesis de polipropileno en el espacio preperitoneal[17], malla tipo PHS (Prolene hernia system)[18], malla de polipropileno debajo del oblicuo externo[12], tapón y malla[19]. Se recomienda utilizar prótesis cuando la aponeurosis es atrófica, las hernias son grandes y en las recidivas[3], [12], [20]. Hemos reparado con malla mediante técnica abierta a 45 pacientes, con diferentes prótesis y sin ninguna recidiva.

Desde 1992 se han publicado numerosos trabajos de reparación endoscópica de la HS (21-24). La malla puede colocarse intraperitonealmente o extraperitonealmente[5], [14]. Moreno-Egea et al realizaron un estudio prospectivo aleatorizado comparando 11 reparaciones abiertas y 11 laparoscópicas, con menor morbilidad y estancia hospitalaria con la técnica endoscópica[17], recomendando el abordaje extraperitoneal por no requerir anestesia general. En nuestra serie se realizaron dos reparaciones laparoscópicas con malla bilaminar intraperitoneal; presentando una recidiva a los 3 años un paciente con recurrencia previa de su HS. La morbilidad postoperatoria de las HS se debe generalmente a hematomas, íleo paralítico o infecciones de la herida, presentándose en el 0-16% de los casos[12], [25], [26].

El análisis de la evolución histórica de nuestros casos indica que en los últimos trece años se han duplicado el número de pacientes, siendo un dato preocupante que habrá que confirmar con otros estudios y que puede deberse a un aumento de la obesidad como factor predisponente. Otro dato notable es el aumento del porcentaje de mujeres afectadas por esta patología, que puede atribuirse a presentar un número superior de operaciones abdominales previas y una incidencia mayor de obesidad. También destaca que la hernioplastia con prótesis alcanzó el 93´18% de todos los casos en detrimento de la herniorrafia. Sin embargo se han mantenido con pocos cambios el diagnóstico con estudios de imagen y las recidivas. La cirugía de urgencias ha duplicado su porcentaje alcanzando el 31´81% y la laparoscopia ha aparecido como alternativa terapéutica, aunque de una forma anecdótica.

Conclusión

En conclusión, el diagnóstico de las hernias de Spiegel es un reto por su clínica inespecífica. La ecografía y la TC son muy útiles en casos dudosos. Las complicaciones son frecuentes, por lo que se recomienda tratamiento quirúrgico. Las técnicas abiertas (herniorrafia y hernioplastia) tienen buenos resultados en relación a morbilidad y recidiva. El abordaje endoscópico permite una menor estancia, más confort postoperatorio y menos infecciones de herida. En nuestra serie en los últimos años se ha duplicado el número de pacientes; ha aumentado el porcentaje de mujeres, la obesidad, la cirugía de urgencias y el uso de mallas; se ha reducido la edad media y se han mantenido el diagnóstico por imagen y las recidivas.