CORRESPONDENCIA
Francisca Padilla Ávila
C/ Doctor Fleming, nº 4
Vilches CP: 23220 (Jaén)
Tfno: 610779058
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Descripción del caso
Paciente varón de 51 años de edad, con antecedentes personales de pancreatitis aguda necrótico-hemorrágica hace 6 meses con colecciones intraabdominales, Diabetes Mellitus tipo 2, síndrome ansioso, fumador de 15 cigarrillos/dia y bebedor importante de más de 60 gr de alcohol al día; que dice haber abandonado hábito enólico tras primer episodio de pancreatitis. Realiza tratamiento con metformina, escitalopram y diazepam.
Consulta por cuadro de ictericia progresiva de una semana de evolución asociado a heces hipocólicas y orinas colúricas. Se acompaña de dolor epigástrico, sin fiebre, pérdida de peso ni alteración del hábito intestinal.
A la exploración física presenta marcada ictericia cutáneo-mucosa. La auscultación cardio pulmonar tonos rítmicos con murmullo vesicular conservado. El abdomen blando, con sensación de masa mesogástrica dolorosa a la palpación.
En la analítica realizada en el servicio de urgencias destacaba GOT 125 U/L ; GPT 203 U/L ; GGT 1177 U/L ;amilasa1455 U/L, bilirrubina total 13,6 mg/dL; hemograma y coagulación normales.
Se procede a ingreso y se realiza ecografía abdominal que mostró una imagen heterogénea de 56x47 mm, próximo a la cabeza pancreática, sugerente de pseudoquiste y dilatación pseudoaneurismática en zona de uncus de 2 cm (Figura 1) con captación de flujo turbulento a su través.
Se pauta tratamiento con antibioterapia de amplio espectro con Piperacilina-Tazobactam 4gr/6 horas intravenoso y fluidoterapia, obteniéndose un balance hídrico positivo a las 24 horas.
Ante dichos hallazgos, se solicita TAC Abdominal que mostró un bazo de 13 cm, con importante red venosa colateral, páncreas atrófico con wirsung dilatado; colección en saco menor de 2,4x2,8 cm y otra colección en uncus pancreático de 3,8x3,2 cm compatible con quiste hemorrágico.;asimismo se visualizaba artefacto en estrella en teórica situación de la arteria gastroduodenal y colédoco de 1,2 cm secundario a compresión de la colección previamente descrita.
Al segundo dia de ingreso el paciente presentó empeoramiento clínico con aumento de dolor epigástrico, acompañado de sensación de plenitud postpandrial y vómitos biliosos; analítica Hb 11.1 g/dL ; Hto 37,4%; Leucocitos 14700 x 10e9/L y Bilirrubina total 15,6 mg/dL.
Para confirmar el diagnóstico se realizó una angiografía de arteria mesentérica superior y tronco celiaco evidenciándose extravasación de contraste dependiente de una rama de la arteria gastroduodenal (Figura 2) y se procedió a embolización arterial mediante clips metálicos. Se realizó control post-embolización, con buen resultado evidenciando ausencia de flujo en la arteria gastroduodenal (Figura 3).
Tras la realización de la embolización, el paciente mejoró clínica y analíticamente, encontrándose a las 48 horas, afebril y tolerando dieta líquida; analíticamente presentaba Hb: 11.1 mg/dL ; Hto 38.7%; leucocitos 10900 x 10e9/L y Bilirrubina Total 5.6 mg/dL.
La mejoría fue progresiva y fue dado de alta al 7º día. Se había producido una clara disminución de cifras de bilirrubina llegando a valores de 2.7 mg/ dl y el paciente se encontraba asintomático.
Actualmente sigue revisiones en nuestra consulta y se ha realizado TAC de control que mostraba 2 quistes menores de 3 cm peripancreáticos sin compresión extrínseca y sin signos de infección.
Discusión
El pseudoaneurisma pancreático es una complicación rara de la pancreatitis aguda grave siendo más frecuente su aparición en la pancreatitis crónica1].
Su mortalidad oscila entre el 15 al 50% dependiendo de la severidad y duración de la pancreatitis.
Se han propuesto 3 mecanismos[2] implicados en la formación de pseudoaneurismas relacionados con la pancreatitis aguda grave:
- la inflamación severa y autodigestión enzimática de una arteria pancreática o peripancreática.
- un pseudoquiste establecido que erosiona a la arteria, convirtiendo al pseudoquiste en un pseudoaneurisma
- un pseudoquiste que erosiona la pared intestinal con sangrado dentro de la superficie mucosa
En este caso no podemos saber con exactitud el mecanismo que ha dado lugar a la formación del pseudoaneurisma pudiendo estar causado tanto por el primero como por el segundo de ellos.
Las manifestaciones clínicas varían dependiendo de la arteria afectada, localización y tamaño. Las más frecuentes son dolor abdominal, ictericia obstructiva, anemia, y hemorragia digestiva entre otras.
El diagnóstico se realiza mediante pruebas de imagen siendo el angioTAC la prueba de elección ya que los hallazgos de imágenes de alta densidad dentro de un pseudoquiste o imágenes no contrastadas son altamente sugestivas de un pseudoaneurisma.
Sin embargo el diagnóstico se confirma mediante la realización de arteriografía de tronco celíaco que además de establecer un diagnóstico de certeza asi como la ubicación de la arteria afectada, localización y alcance de la lesión permite la realización de una intervención terapeútica.
La Embolización Angiográfica Percutánea (PAE)[3] ha reemplazado largamente a la cirugía primaria. Actualmente es recomendada como la terapia inicial para pacientes hemodinámicamente estables. La cirugía debe ser reservada para casos con sangrado activo, pacientes hemodinámicamente inestables o en caso de fracaso de la embolización.
Sin embargo, no existen guías basadas en la evidencia acerca de la modalidad de tratamiento óptimo. Algunos autores manifiestan que la embolización angiográfica no cura la enfermedad y una subsecuente cirugía es siempre requerida.
La PAE[4] está indicada en la arteria gastroduodenal, pancreáticoduodenal y ramas arteriales intrapancreáticas, mientras que puede no ser indicada en la arteria esplénica, debido al riesgo de necrosis y absceso en el páncreas y/o bazo. En general, se recomienda la PAE para pseudoaneurismas de la cabeza de páncreas y la cirugía abierta para los de cuerpo y cola[5].
En este caso al tratarse de un paciente hemodinamicamente estable y cuya localización del pseudoaneurisma era la arteria gastroduodenal se optó por la Angiografía con éxito.
