CORRESPONDENCIA
José Manuel Benítez-Cantero
Hospital Universitario Reina Sofía
Servicio de Aparato Digestivo
Avda. Menéndez Pidal s/n. Córdoba.
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Descripción del caso clinico
Presentamos el caso de un varón de 64 años con antecedentes de cirrosis hepática por virus C y una lesión hepática de 4 cm sugestiva de hepatocarcinoma (CHC) con ecografía, aunque la TC y RM hepática no eran concluyentes. Se decide realización de punción aspiración con aguja fina (PAAF) de la lesión bajo control ecográfico para aclarar la naturaleza de la misma, sin derivarse complicaciones del procedimiento. Los resultados fueron compatibles con CHC, por lo que se incluyó en lista activa para trasplante hepático llevándose a cabo el mismo pocos meses después. La evolución postrasplante fue buena presentando una adecuada función del injerto hepático y siguiendo los controles habituales.
Dos años después del trasplante (tres años desde la realización de la PAAF) y durante el seguimiento, se detectó en control ecográfico nódulo de pared abdominal, subcostal derecho, hipoecogénico, de unos 57 mm con un satélite lateral izquierdo de unos 17 mm que se desarrolló en el trayecto de la punción aspiración (Figura1). Se realizó PAAF ecodirigida de dicho nódulo con histología sugestiva de extensión local de hepatocarcinoma. Se completó estudio de extensión con gammagrafía ósea y TC toracoabdominal que resultaron normales, salvo la lesión de partes blandas de 70x30 mm en los ejes transversal y anteroposterior, localizado subcutáneo en el espesor de la musculatura de la pared abdominal anterior derecha, en región de hipocondrio derecho, junto con pequeño nódulo satélite de 14 mm de diámetro (Figura 2). No se objetivaron lesiones en parénquima hepático ni enfermedad metastásica en otro lugar. Con el diagnóstico radiológico de implante tumoral en la pared abdominal tres años después de la PAAF, se llevó a cabo resección quirúrgica de la lesión con resección en bloque de la pared muscular desde cruz de incisión hasta reborde costal derecho. El estudio anatomopatológico fue de recidiva parietal de hepatocarcinoma bien diferenciado.
Discusión
El hepatocarcinoma (CHC) es la sexta neoplasia más frecuente en el mundo[1] y constituye una de las principales causas de muerte en el paciente con cirrosis hepática. Su incidencia está aumentada por la alta prevalencia de la infección por VHC, la mejora en el tratamiento de las complicaciones de la cirrosis y el desarrollo de las técnicas de imagen durante los programas de vigilancia[2], [3]. Son varios los mecanismos por los que un tumor hepático puede producir lesiones cutáneas metastásicas como son: crecimiento por continuidad desde el parénquima hepático; diseminación sistémica y manipulación sobre la lesión por diferentes procedimientos[4].
El aumento del riesgo de la siembra en el CHC, definido como la aparición de una nueva neoplasia en el trayecto de punción fuera de la cápsula hepática, viene determinado, fundamentalmente, por la aplicación de procedimientos percutáneos, ya sean diagnósticos o terapéuticos. En cuanto a técnicas diagnósticas, la punción aspiración con aguja fina (PAAF) y biopsia hepática, consideradas inicialmente como parte integral en el manejo diagnóstico del CHC, actualmente no resultan imprescindibles y hace que su uso esté disminuyendo. Aunque el diagnóstico actual del CHC puede realizarse con una sola prueba de imagen (TC o RM) si presenta un comportamiento vascular específico, hipercaptación en fase arterial con lavado en fase venosa[5], [6]; en ocasiones, estos criterios de imagen no son concluyentes y es necesario una muestra histológica de la lesión para confirmar el diagnóstico. Por el contrario, las técnicas percutáneas de tratamiento para el CHC están en pleno auge y entre ellas hay que destacar la ablación por radiofrecuencia, inyección percutánea de etanol… que por el método de abordaje e instrumental empleado hacen que aumenten el riesgo de implantes tumorales microscópicos.
El estudio histológico mediante biopsia hepática o PAAF de cualquier lesión hepática es una técnica sensible y específica para determinar la naturaleza y gravedad de la lesión. La PAAF ecodirigida es una técnica segura y eficaz en el diagnóstico de lesiones focales hepáticas con una alta rentabilidad diagnóstica y escasas complicaciones[7]. Sin embargo, esta prueba no está exenta de riesgos y aunque constituyen una complicación rara, los implantes de células tumorales de hepatocarcinoma tras una PAAF han sido descritos[8], [9]. Los mecanismos de siembra durante la punción de lesiones hepáticas sugestivas de CHC son múltiples, como la adhesión de las células tumorales a agujas y electrodos durante su retracción y retirada y su posterior proliferación; el sangrado intratumoral y el aumento de la presión intratumoral que se provoca con la punción favoreciendo el arrastre de células neoplásicas e invasión en el trayecto de punción. Además, la incidencia de esta complicación en el caso del hepatocarcinoma presenta una de las tasas más altas en torno al 0-5,1% comparado con tumores pancreáticos (0,003-0,0017%) y otros tumores abdominales (0-0,3%)[10]. Otros trabajos estiman una incidencia global de siembra tras biopsia para el CHC de 2,7%, y una incidencia anual de 0,9%[11].
La localización subcutánea de una única metástasis, en el lugar de la punción, apoya el diagnóstico de implante subcutáneo tras PAAF. La escasa sintomatología que producen estas lesiones hace que algunos casos sean inadvertidos y se diagnostiquen tardíamente, lo que puede condicionar la supervivencia del paciente[12]. La confirmación diagnóstica se va a conseguir con el estudio histológico de la lesión cutánea, y su tratamiento, siempre que sea posible, debe ser la resección quirúrgica.
La aparición de los implantes subcutáneos tras la punción ecodirigida se ha atribuido a diferentes factores como: mayor diámetro de la aguja de punción (> 0,9 mm); mayor número de pases, que estaría aumentado en el caso de empleo de agujas más finas para obtener material suficiente. Aunque no existe consenso sobre cuál es el diámetro más adecuado de la aguja de punción, algunos autores tienden al empleo de agujas más gruesas para realizar menor número de pases. Otros factores relacionados con el riesgo de diseminación serían: localización periférica del tumor en el hígado; el tamaño del tumor y su agresividad, y pacientes en estado de inmunosupresión que presentan un sistema de inmunovigilancia del tumor disminuido[13].
Se han descrito una serie de procedimientos para reducir al mínimo el riesgo de siembra[14]. En primer lugar, se debe realizar biopsia sólo si del resultado de la misma depende el manejo del paciente. Por otro lado, exponen que las punciones de las lesiones hepáticas deben ser realizadas por equipos entrenados y con experiencia; biopsiar a través del parénquima normal respetando los límites anatómicos; tomar las muestras bajo aspiración y realizar el mínimo número de pases de punción.
Actualmente, el implante tumoral constituye una complicación bien conocida de los abordajes invasivos del CHC; sin embargo, el problema clínico es conocer la verdadera magnitud del riesgo y sus consecuencias. El debate continúa sobre si se debe biopsiar o no, y dado el potencial riesgo de siembra la punción debe limitarse a casos seleccionados. A pesar de que se trata de una complicación poco frecuente descrita en casos aislados, el conocimiento de la misma nos puede ayudar a aceptar los riesgos no desdeñables de la PAAF. Esto es especialmente importante en candidatos potenciales a trasplante hepático, donde se puede producir enfermedad tras el trasplante a partir de un abordaje percutáneo previo como es nuestro caso, pudiendo modificar la supervivencia del paciente. Algunos expertos consideran que la incidencia real de siembra del CHC está infraestimada, y el empleo cada vez mayor de técnicas percutáneas puede aumentar estas cifras en los próximos años.
No obstante, es importante señalar que a pesar de que el riesgo de diseminación existe, en los casos en los que no se puede diagnosticar de forma correcta el CHC por criterios radiológicos debe realizarse biopsia, ya que se ha descrito que hasta un 7% de los pacientes incluidos en lista para trasplante en EUA cuya indicación era el CHC (diagnóstico realizado por criterios no invasivos) se realizó en pacientes que no tenían CHC y, por tanto, no estaba indicado el trasplante[15].
