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Aida Selfa Muñoz
Hospital San Cecilio
Avda Dr. Olóriz, Nº 16
18012. Granada. España
958023325
aidasale@hotmail.com
Caso clínico
Mujer de 77 años con antecedentes de hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, Síndrome de Raynaud, trombocitopenia autoinmune y neumopatía intersticial; en tratamiento con carvedilol, hidroclorotiacida, losartán, pantoprazol, ácido alendrónico, colecalciferol, calcio carbonato, buprenorfina parche 35µg, prednisona 50mg y rituximab (última dosis 2 meses antes).
Acude a urgencias por epigastralgia intensa que irradia al resto del abdomen de 24 horas de evolución, acompañada de vómitos biliosos. Refiere molestias abdominales generalizadas de un mes de evolución que la primera semana se asociaron a diarrea líquida (sin productos patológicos). No fiebre ni otra sintomatología asociada. Abdomen globuloso, depresible, doloroso a la palpación de forma generalizada, timpánico y con ruidos hidroaéreos muy disminuidos. Se solicita una analítica urgente en la que destaca leve leucocitosis sin neutrofilia, proteína C reactiva 7mg/dl [normal 0-0.5], plaquetas 670000/mm³ [normal 130000-400000] y una radiografía simple de abdomen (Figura 1). Ante los hallazgos de ésta se solicita TC abdominal que establece el diagnóstico de neumatosis intestinal (NI) probablemente secundaria a isquemia mesentérica por afectación de las ramas ileales (Figuras 2A y 2B).
Figura 1
Gran acúmulo de asas intestinales con engrosamiento de la pared y presencia de áreas de baja densidad correspondientes a gas en la pared intestinal, sugerente de neumatosis intestinal.
Figuras 2A y 2B
Imagen axial de un TC abdominopélvico con contraste intravenoso reconstruido en ventana de abdomen y pulmón, donde se aprecian múltiples asas de intestino delgado (íleon y yeyuno) adyacentes a la pared abdominal anterior a nivel de hipogastrio, con pared adelgazada y áreas de baja atenuación en el espesor de la pared intestinal, compatibles con neumatosis intestinal (flechas en rojo).
Es valorada por los cirujanos de guardia quienes desestiman la necesidad de cirugía urgente e ingresa en Digestivo mejorando con medidas conservadoras y colocación de sonda nasogástrica. A los 5 días se procede al alta presentando buena tolerancia oral, hábito intestinal conservado y sin dolor abdominal.
La evolución rápida y favorable pone en duda el origen isquémico del cuadro como sugerían las pruebas complementarias. Aunque la paciente tomaba fármacos (corticoides) de los que se han descrito su asociación con la NI, no se retiraron durante su ingreso, así que no se ha conseguido filiar la causa desencadenante del cuadro.
La paciente no acudió a las revisiones programadas en la consulta de Digestivo. Recientemente ha sido ingresado por un episodio de insuficiencia cardiaca descompensada, se le ha realizado una placa de abdomen en la que no observan los signos radiológicos de NI (Figura 3).
Comentarios de las imágenes
Neumatosis intestinal (NI) se refiere a la presencia de gas dentro de la pared del intestino delgado o grueso. Suele afectar a yeyuno e íleon y sólo en el 6% de los casos afecta el colon[1]. La incidencia aumenta en la sexta década y no hay diferencias entre ambos sexos.
La patogénesis de la NI es poco conocida, y probablemente sea multifactorial. La NI no es en sí una enfermedad, sino más bien un signo radiológico. Puede ser incidental o indicar la presencia de una patología abdominal grave. Esta distinción se hace mediante la interpretación de la historia clínica, el examen físico, las pruebas de laboratorio y los datos radiográficos.
La etiología es muy variable[2]: a) enfermedades digestivas como diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, apendicitis, colitis pseudomembranosa, vólvulo de sigma, megacolon tóxico; b) enfermedades pulmonares: enfisema, neumonía, asma; c) sistémicas: SIDA, esclerodermia, lupus; d) iatrogenia por enema de bario, endoscopia, cirugía; e) fármacos como lactulosa, quimioterapia, corticoides; f) transplante de órganos; g) y en un 20% de los casos no hay enfermedades asociadas y se considera primaria o criptogenética[3].
El curso suele ser asintomático, aunque puede haber síntomas inespecíficos como diarrea o estreñimiento, vómitos, distensión abdominal, dolor o malestar abdominal, secreción de moco o rectorragia[1]. Aproximadamente el 3% de los pacientes tienen inicialmente una complicación como vólvulo, obstrucción intestinal o una perforación[4].
El diagnóstico se realiza mediante radiografía simple de abdomen que se caracteriza por la presencia de gas intramural que puede ser de apariencia lineal, curvilínea o circular. La neumatosis lineal es un signo que sugiere perforación intestinal inminente cuando la NI acompaña a necrosis intestinal. Sin embargo, la neumatosis lineal también puede seguir un curso benigno, especialmente cuando se asocia a infección intestinal[5]. El neumoperitoneo resulta de la ruptura de las ampollas subserosas. El TC es la siguiente prueba que debería hacerse para confirmar el diagnóstico, buscar una causa subyacente y permite además precisar la localización y extensión[6].
Hasta en el 50% de los casos se da la regresión espontánea de la neumatosis, por lo que la cirugía se reserva para los síntomas resistentes graves o las complicaciones. En los pacientes asintomáticos deberá tratarse la enfermedad subyacente en primer lugar[7]. Es útil la administración de oxigeno a alto flujo (O2 a 5-6 lpm) durante varios días e incluso la terapia con oxígeno hiperbárico[8] ya que puede dar lugar a la resolución de los quistes. La administración de antibióticos (como metronidazol o ampicilina) se ha usado en el tratamiento conservador[9], aunque aún no está claramente demostrada su utilidad.
