Indicaciones de la pHmetría de 24 horas. Selección de candidatos para tratamiento quirúrgico.

Introducción

El reciente consenso de Montreal (2006) define la ERGE como una afección que aparece cuando el reflujo del contenido del estómago produce síntomas molestos y/o complicaciones[1]. El contenido gástrico suele ser ácido, por lo que la mayoría de los síntomas estarán en relación con las alteraciones del pH en la luz esofágica. En condiciones normales, el pH del esófago se mantiene por encima de 6 y al producirse reflujo desde el estómago se produce un descenso del pH debido fundamentalmente a la presencia de ácido clorhídrico. Si el pH baja de 4, se activa el pepsinógeno convirtiéndose en pepsina, que contribuye a la degradación de las proteínas de la pared esofágica potenciando el efecto lesivo[2]. Por eso se suele marcar el límite de lo ácido en pH<4. Dependiendo de la cantidad del ácido refluido, el pH intraluminal, la duración y el número de episodios, los factores defensivos y los mecanismos de resistencia de la mucosa esofágica, se producirán síntomas y/o lesiones típicas de esofagitis péptica. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con ERGE no tienen lesiones demostrables con endoscopia y sus síntomas pueden controlarse con tratamiento médico. De hecho, en el ámbito de la Atención Primaria, la ERGE se diagnostica por los síntomas sin necesidad de pruebas complementarias y el tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones (IBP) está aceptado por consenso en el manejo inicial de pacientes sin complicaciones. Las pruebas diagnósticas como la endoscopia se reservan en general para aquellos pacientes con sospecha de ERGE que no responden a tratamiento con IBP o presentan síntomas de alarma, para asegurar el diagnóstico, identificar las complicaciones y valorar el resultado del tratamiento[3].

El problema se plantea cuando no hay esofagitis y los síntomas siguen sin mejorar incluso con dosis altas de IBP o no son tan típicos (dolor torácico, laringitis, broncoespasmo, etc). En estos casos se hace necesario disponer de algún método que permita detectar la presencia de ácido en esófago para relacionarlo con la clínica del paciente y demostrar si tiene o no una verdadera ERGE. Es aquí donde entra en juego la pHmetría esofágica, que permite monitorizar el pH intraesofágico durante periodos de tiempo prolongados, sola o en combinación con la medición de los cambios de impedancia.

PHmetría esofágica

Esta técnica data de 1969, aunque no fue hasta 1974 cuando se popularizó su uso gracias al cirujano Tom R. DeMeester[4]. El posterior desarrollo de la tecnología ha propiciado su disponibilidad en todas las unidades de motilidad como registro ambulatorio. Actualmente se considera a la pHmetría de 24 horas la técnica más sensible y específica (patrón de oro) para el diagnóstico del reflujo gastroesofágico5]. Ofrece información cuantitativa (nos dice el número de episodios de reflujo que ha tenido el paciente y su duración) y cualitativa (ritmo circadiano del reflujo y sus relación con los síntomas) sirviendo además como test de perfusión más fisiológico que el de Bernstein[6]. El pH no es más que la concentración de iones hidronio (H3O+) de una disolución. El pH-metro mide la diferencia de potencial entre dos electrodos, el registrador, que se introduce en el líquido problema (en este caso el esófago del paciente) y el de referencia, que se sitúa en la piel. Esa diferencia de potencial dependerá de la concentración de hidrogeniones entre ambos electrodos (acidez). Un pH neutro se sitúa alrededor de 6-7, como ocurre en la luz esofágica, similar a la acidez del agua pura. La acidez aumenta a medida que descendemos en la escala, llegando a valores muy ácidos en el estómago, habitualmente por debajo de 1 ó 2.

Antes de entrar en la utilidad de esta técnica vamos a realizar una breve exposición de los tipos de registradores, de las sondas y el material utilizados para el registro prolongado del pH esofágico.

Indicaciones de la pH-metría esofágica

Su principal indicación es el diagnóstico del reflujo gastroesofágico cuando no hay esofagitis en la endoscopia. Sin embargo, desde que disponemos de fármacos antisecretores potentes y seguros como los IBP, esta indicación no siempre está justificada y precisa matizaciones[10]. No parece lógico solicitar una pHmetría de 24 horas a toda persona con síntomas típicos de reflujo sin antes hacer un tratamiento de prueba aunque la endoscopia no muestre lesiones, porque sería malgastar tiempo y dinero, además de las molestias ocasionadas al paciente. Por tanto, habrá que reservarla para casos y situaciones concretas, lo que nos obliga a desarrollar guías clínicas para sentar sus indicaciones. La primera guía consensuada para la utilización de la pHmetría de 24 horas fue publicada en 1996, ante la necesidad de poner orden en la amplia literatura existente sobre el tema[11]. En ella se abordan con rigor las controversias sobre su utilidad clínica real, poniendo de manifiesto situaciones en las que no nos aportará nada o incluso puede llegar a confundirnos. No es necesario monitorizar el pH esofágico en aquellos pacientes que tienen una esofagitis diagnosticada por endoscopia porque no va a cambiar nuestra actuación terapéutica. Los diversos estudios concluyen que la positividad de la pHmetría en pacientes con esofagitis está entre el 77 y el 100%, es decir, que habrá hasta un 23% de pacientes con prueba negativa y no por eso vamos a dejar de tratarlos. Así que no debemos indicarla si hay lesiones esofágicas propias de la ERGE. No tiene ningún valor pronóstico para predecir la aparición de complicaciones (esofagitis grave, estenosis péptica, Barrett o adenocarcinoma), y no predice qué pacientes se beneficiarán de tratamiento antirreflujo en caso de manifestaciones atípicas de la ERGE. Por otra parte, también hay que ser conscientes de las limitaciones de la técnica para establecer la correcta asociación entre síntomas y episodios de reflujo, ya que eso va a depender de muchos factores entre los que se incluye el número total de episodios, número de síntomas anotados y la sensibilidad del paciente al material refluido. Los índices de síntomas habituales fallan cuando hay pocos síntomas y muchos episodios, pues pueden dar una asociación del 100% por un único episodio de pirosis que coincide con pH <4 entre cientos registrados. Como ya se comentó, no tiene utilidad para medir reflujo alcalino, por las características de los electrodos usados. Tampoco sería útil para diferenciar el reflujo no ácido o gaseoso si no va asociada a medición de impedancia[12], una técnica emergente que aún no tiene bien definidos sus valores de normalidad. Otro tema controvertido es saber qué pacientes se beneficiarán de tratamiento quirúrgico. Algunos cirujanos se basan en el índice de DeMeester como indicador de necesidad de cirugía independientemente de la respuesta a tratamiento médico[13], pero no hay datos que demuestren esta afirmación. Hasta el momento, no hay ningún parámetro en la pHmetría que permita discriminar qué tipo de tratamiento (médico o quirúrgico) debe recibir un paciente. Lo que sí parece claro es que antes de intervenir a alguien por ERGE, dentro de las indicaciones aceptadas, es necesario realizar previamente una manometría esofágica y una pHmetría, con objeto de descartar alteraciones motoras mayores como la acalasia o la esclerodermia, localizar el EEI para colocar correctamente el electrodo registrador y confirmar la existencia de reflujo patológico[14], [15]. Con el tiempo, las indicaciones se han ido depurando, volviéndose más selectivas y recogiendo los nuevos avances técnicos. Las guías más recientes establecen que su indicación básica es en pacientes sin esofagitis que no responden a tratamiento médico[16], antes de remitir a un paciente a cirugía o si reaparecen los síntomas tras la intervención[17]. La última revisión de la guía americana de 2007 introduce la pHmetría inalámbrica y la impedanciometría, así como sus valores normales y apunta la falta de utilidad clínica de la medición simultánea del pH intragástrico o de la colocación de electrodos proximales en los estudios de rutina. En los casos de síntomas atípicos que no responden a doble dosis de IBP puede ser más coste-efectivo realizar la pHmetría mientras se toma el tratamiento para detectar a los que realmente se les puede considerar no respondedores[18]. En España, disponemos de una guía para el manejo de la ERGE actualizada en 2008, que también incluye las indicaciones para el uso de la pHmetría[19]. Las indicaciones actualmente aceptadas (tabla 2) se pueden clasificar en tres grupos. En primer lugar tendríamos aquellas que pueden considerarse útiles porque de su resultado puede derivarse un cambio en el tratamiento o reconsiderar el diagnóstico. Comprende los casos de fallo del tratamiento médico y los que, por el motivo que sea, se han considerado para cirugía antirreflujo por vía laparoscópica. En el primero de ellos la pHmetría nos dirá si la falta de respuesta es porque realmente no tiene reflujo patológico, y se trata de un paciente hipersensible o funcional (figura 1), o si por el contrario puede considerarse un verdadero paciente refractario a IBP (figura 2). También puede que su reflujo no llegue a controlarse del todo y tendremos que ofertarle otra solución que, sin duda, será la cirugía. En el caso de los que se van a intervenir, conviene asegurarse de que realmente hay un reflujo (ya que no tenían esofagitis en la endoscopia) y sus síntomas se van a resolver tras la intervención. Como comentaremos más adelante, la cirugía no está exenta de riesgos y podemos añadirle más síntomas de los que inicialmente presentaba. El segundo grupo de indicaciones no está tan bien definido y se presta a mayor controversia. Se trata de los síntomas atípicos y las manifestaciones extraesofágicas que se han asociado a la ERGE. En estos casos, la falta de respuesta a tratamiento con IBP a dosis doble prácticamente excluye la posibilidad de un reflujo patológico[18]. En cuanto a la monitorización del pH durante el tratamiento del esófago de Barrett para asegurar su eficacia constituye una excepción a la norma general de no realizar estas pruebas en pacientes con endoscopia negativa. Se basa en estudios que demuestran que hasta el 24% de los pacientes con Barrett mantienen exceso de ácido en esófago distal a pesar de tratamiento correcto, aunque esta indicación no está del todo probada[20]. Por último, se incluyen las indicaciones que intentan documentar el fallo del tratamiento quirúrgico, tanto de la ERGE como de la acalasia, que no responden a tratamiento médico. En general, las indicaciones principales pueden resumirse en dos: fallo del tratamiento médico y previa a cirugía antirreflujo.

Figuras 1 y 2

Selección de candidatos para tratamiento quirúrgico en la ERGE

Como ya se comentó, es obligatorio hacer una pHmetría de 24 horas a todo paciente con sospecha de ERGE sin esofagitis que sea considerado para tratamiento quirúrgico. Así pues, la monitorización del pH esofágico tendrá un papel decisivo en la decisión de intervenir. Sin embargo, hay que entender que esta afirmación se basa en el hecho de que permite establecer una relación causal entre los síntomas y la existencia de reflujo ácido patológico, descartando la hipersensibilidad, la pirosis funcional o la ausencia de relación[21]. La pHmetría no debe utilizarse como una prueba para decidir quién se opera y quién tomará pastillas, porque no hay ningún parámetro que permita discernir esto y siempre debe hacerse tras una endoscopia negativa y un tratamiento médico a las dosis recomendadas en cada caso[17]. Tras el advenimiento de la cirugía laparoscópica, considerada menos invasiva, el tratamiento quirúrgico del reflujo volvió a ponerse de actualidad basándose en que la cirugía actúa sobre la causa del reflujo y no sobre sus consecuencias. Los cirujanos consideran que el tratamiento quirúrgico es más eficaz que el médico y que constituye una alternativa perfectamente válida que hay que ofertar al paciente, especialmente a los jóvenes[22,23]. En las guías clínicas consensuadas se establecen unas indicaciones más restrictivas, ya que la disponibilidad de medicación potente y segura permite controlar la enfermedad en la mayoría de los casos. Por tanto, la cirugía debería reservarse para casos de fallo del tratamiento médico o en caso de complicaciones. La Sociedad Americana de Cirujanos Gastroenterólogos (SAGES) publicó en 2001 su última guía con las indicaciones aceptadas para el tratamiento quirúrgico de la ERGE[24]. Estas indicaciones quedan resumidas en: 1) fallo del tratamiento médico, 2) opción al tratamiento médico aunque responda bien, 3) presencia de complicaciones como Barrett o esofagitis grave, 4) complicaciones atribuibles a una hernia hiatal de gran tamaño, 5) presencia de síntomas atípicos como tos, asma, ronquera o dolor torácico con reflujo documentado en la pHmetría. En el fallo del tratamiento médico se incluye a aquellos pacientes que no desean tomar medicación a largo plazo o que lo incumplen de forma reiterada. Esta misma indicación es recogida en la conferencia de consenso canadiense de 2004 y en la última guía de la AGA 2005, donde se oferta la cirugía con un grado de recomendación A como alternativa al tratamiento médico, siempre que sea realizada en un centro con suficiente experiencia[16], [25]. Desde un punto de vista objetivo, la cirugía no es superior al tratamiento médico en la ERGE que responde bien a tratamiento con IBP que, por otra parte, sería el candidato ideal. Sí parece existir superioridad frente a IBP en manifestaciones extraesofágicas como la tos crónica y el asma en pacientes muy seleccionados. Estudios que comparan cirugía e IBP a largo plazo muestran que la incidencia de reaparición de esofagitis es similar en ambos grupos[26], el 60% de los pacientes intervenidos tienen que volver a tomar IBP a los 10-12 años[27] y hasta un 6% presentan disfagia que requiere dilatación, además de los síntomas molestos como imposibilidad para eructar o vomitar, flatulencia, etc. que son propios de la cirugía. No hay diferencias en la incidencia de adenocarcinoma sobre Barrett en pacientes operados o tratados con IBP[28]. Es más, la mortalidad de la cirugía antirreflujo es mayor que la esperada para el adenocarcinoma de esófago (< 1 caso / 10000 personas / año) y depende mucho de la experiencia del cirujano[29]. Por eso, no debería indicarse si no es estrictamente necesaria y habiendo entendido y asumido el paciente los beneficios y riesgos que entraña. Si ambos tratamientos son efectivos y equivalentes debe recomendarse el tratamiento médico por ser más seguro (recomendación A)[30]. El tratamiento quirúrgico es invasivo, conlleva mayores riesgos, no es infalible y es más caro. Las indicaciones actuales (tabla 3) pueden dividirse en dos grandes grupos. Por una parte las que se consideran indiscutibles, aceptadas por gastroenterólogos y cirujanos e incluyen los fallos del tratamiento médico, bien por falta de respuesta o bien por intolerancia. El segundo grupo incluye las indicaciones que consideramos controvertidas, pues se trata de pacientes que responden bien a tratamiento médico y realmente tienen poco que ganar si se intervienen. El único beneficio es el de evitar tomar medicación durante algunos años, porque la mayoría vuelven a las pastillas. En cualquiera de los casos planteados, salvo que tenga esofagitis endoscópica, la indicación vendrá avalada por una pH metría positiva. Por tanto, serán los gastroenterólogos los que tengan en su mano la decisión de derivar al paciente, pues a ellos compete el estudio de la ERGE y la realización de la mayoría de las pruebas diagnósticas.

A modo de conclusión, podríamos decir que la pHmetría esofágica de 24 horas es una técnica muy específica (>90%) pero con sensibilidad moderada (61-64%), con baja reproductibilidad para el estudio del reflujo ácido[17], muy útil cuando está bien indicada porque permite establecer la causalidad de los síntomas de la ERGE y seleccionar a los pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico. Su disponibilidad ha aumentado en los últimos años con la mayor oferta de registradores, pero también es verdad que se indica en exceso, sin atenerse a las guías y obteniendo datos que no influyen en las decisiones terapéuticas[31]. El desarrollo técnico ha posibilitado el estudio inalámbrico minimizando las molestias para el paciente y permitiendo prolongar los registros hasta 48 horas. La aparición de la impedanciometría combinada con la pHmetría tradicional augura un futuro muy prometedor cuando se dilucide el auténtico papel que el reflujo no ácido tiene en la génesis del ERGE y se mejore el software para su análisis[32].