Avances en el tratamiento endoscópico del cáncer gástrico

Hemos leído con interés el articulo de Alcaide y cols titulado "Avances en el tratamiento de tumores digestivos del tracto superior: cáncer gástrico, esofágico, pancreático y biliar ¿Ha cambiado algo en los últimos cinco años?"[1]. En el citado artículo los autores mencionan levemente el papel de la endoscopia en el tratamiento del cáncer gástrico localizado. Nos gustaría arrojar un poco de luz sobre la base racional de la resección endoscópica y las diferencias fundamentales entre las diversas técnicas que se emplean en la actualidad.

Tal como los autores apuntan la resección endoscópica de la mucosa es un método de tratamiento del cáncer gástrico precoz (definido como aquel limitado a la mucosa o submucosa independientemente de la afectación ganglionar) utilizado principalmente, aunque no exclusivamente, en Japón. La base racional para esta estrategia terapéutica se fundamenta en estudios realizados sobre especimenes de gastrectomía en los que se determinaba el grado de invasión y se comparaba con la incidencia de metástasis ganglionares[2], [3]. En estos estudios se demostraba que el riesgo de metástasis ganglionares en lesiones limitadas a la mucosa era menor del 3% mientras que para aquellas que alcanzaba la submucosa el riesgo aumentaba hasta el 20%[4]-[7]. Estudios sucesivos estratificando la profundidad de afectación de la submucosa han demostrado que cuando la afectación de esta está por debajo de 500μm el riesgo de metástasis ganglionares es menor del 2%[8]. Sobre esta base se podría recomendar la resección local exclusivamente sin necesidad de proceder a vaciamiento ganglionar dado el bajo riesgo de afectación de éstos.

El problema práctico consistiría en determinar a priori el grado de invasión para así seleccionar la técnica de tratamiento mas adecuada. Para ello disponemos de la descripción endoscópica de la lesión, de las características histológicas de la biopsia y de otras técnicas de imagen asociadas como la ecoendoscopia. Se ha observado una relación entre las características endoscópicas (tamaño, ulceración, etc.) e histológicas de la lesión y el grado de invasión lo cual ha derivado en los criterios de tratamiento endoscópico actualmente aceptados en Japón[9] y en los criterios expandidos que están actualmente en estudio[11] (Tabla 1). La ecoendoscopia aporta una sensibilidad y especificidad elevadas para el diagnostico de estadio T1 lo cual permite una indicación correcta de tratamiento endoscópico[12], por otro lado la sensibilidad disminuye para la detección de afectación ganglionar. Sin embargo, no existe ninguna modalidad diagnóstica que nos permita evaluar la presencia de infiltración linfovascular antes del tratamiento. En este aspecto cabe destacar que, una vez que la resección se ha realizado, el margen vertical y la presencia de afectación linfática o venosa son los mejores predictores de invasión ganglionar[10].

Las técnicas endoscópicas para el tratamiento de lesiones cancerosas precoces se pueden agrupar bajo dos denominaciones: mucosectomía o resección endoscópica de la mucosa (REM; endoscópica mucosal resection) y disección endoscópica de la submucosa (DES; endoscopic submucosal dissection). Cada una de ellas agrupa múltiples métodos específicos[13]. En las técnicas de mucosectomía la lesión se reseca finalmente con un asa mientras que en la DES la submucosa se diseca libremente usando uno de las múltiples "agujas de diatermia" disponibles. Las principal diferencia entre ambas es que la DES permite resecar lesiones de virtualmente cualquier tamaño en una sola pieza en mas del 90% de los casos mientras que con las técnicas de REM se consigue en aproximadamente el 80% de las lesiones menores de 10mm para disminuir abruptamente en lesiones de mayor tamaño[14]-[17]. Sin embargo la resección en bloque de una lesión no implica que esta se haya resecado completamente. El concepto de resección completa es un concepto histopatológico e implica que los márgenes lateral y vertical estén libres de afectación. Este concepto es importante porque la resección completa mejora el pronóstico. Al determinar las tasas de resección completa se aprecia como la disección submucosa la consigue en todos los casos de resección en bloque mientras que la mucosectomía obtiene tasa menores de resección completa[18].

Aunque no existen estudios comparativos randomizados entre los resultados del tratamiento endoscópico y quirúrgico, las técnicas endoscópicas han demostrado ser una excelente alternativa para el tratamiento del cáncer gástrico precoz. Para las lesiones que tienen un bajo riesgo de metástasis, la resección endoscópica supondría un tratamiento curativo con un menor deterioro de la calidad de vida del paciente. Además, la obtención del especimen de la lesión en una sola pieza proporciona un diagnóstico histopatológico preciso, de modo que la necesidad de gastrectomía con disección ganglionar puede ser evaluada correctamente.